Prestations de l’assurance maladie
Médecine alternative, dentiste, urologie… Quelle que soit la spécialité, découvrez ici quels traitements, médicaments et moyens auxiliaires sont pris en charge par l’assurance de base et les cas où une assurance complémentaire est utile.
Traitements et prestations
Traitements
Il existe deux types de traitements médicaux : les traitements ambulatoires et les traitements stationnaires. Dans le cadre de traitements ambulatoires, vous pouvez regagner votre domicile après 24 heures. Dans le cadre de traitements stationnaires, vous devez passer la nuit à l’hôpital. Renseignez-vous sur la prise en charge des coûts. Tout traitement remboursé doit être réalisé par un fournisseur de prestations médicales (médecin, pharmacien, sage-femme, physiothérapeute, etc.).
Prestations de l’assurance de base
Les prestations de l’assurance de base sont définies précisément dans la loi sur l’assurance maladie (LAMal) et dans deux ordonnances : l’OAMal et l’OPAS. Elles sont donc identiques quelle que soit la caisse maladie. Toutefois, les primes varient d’une caisse et d’un canton à l’autre. Les grands cantons regroupent plusieurs régions de primes. Le lieu de domicile de la personne assurée est toujours déterminant.
Prestations de l’assurance complémentaire
Facultatives, les assurances complémentaires couvrent les traitements et les prestations que l’assurance de base ne prend pas en charge ou en partie seulement. Les prestations diffèrent en fonction de la couverture choisie et du prestataire.
Vos primes servent à payer les prestations de l’assurance maladie. Ces prestations dépendent de la prise en charge des coûts applicable selon le type de prestation assurée. Par « type de prestation », on entend p. ex. les traitements médicaux, les médicaments, les cures thermales réalisées en Suisse, les vaccins ou encore les opérations de sauvetage à l’étranger.
Les prestations des caisses maladie sont prodiguées par ceux que l’on appelle fournisseurs de prestations. Par exemple, si vous réalisez un bilan de santé au cabinet de votre médecin de famille, c’est ce cabinet qui est le fournisseur de prestations. Les pharmacies et les hôpitaux sont aussi des fournisseurs de prestations.
La liste cantonale des hôpitaux garantit la couverture des besoins médicaux. Chaque canton dresse une liste d’hôpitaux dans laquelle il définit les rôles des établissements en matière de prestations à réaliser. En division commune, les soins stationnaires reçus par les habitant·e·s du canton en question entrent dans le cadre des prestations de l’assurance de base.
Médicaments
Prise en charge des coûts des médicaments
Liste des spécialités
L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) publie une liste des spécialités (LS) répertoriant tous les médicaments pris en charge par l’assurance de base. En cas de maladie grave, si toutes les autres thérapies ont échoué, les caisses maladie peuvent prendre en charge des médicaments absents de la LS, non prévus pour le traitement envisagé ou pas encore autorisés par Swissmedic. Dans ces cas particuliers, il est nécessaire d’adresser au préalable une garantie de prise en charge à la caisse maladie.
Médicaments non obligatoires
Tous les médicaments ne sont pas couverts par l’assurance de base, mais les assurances complémentaires ambulatoires peuvent prendre en charge le coût des médicaments non remboursés par l’assurance de base.
Liste des préparations non remboursées
Certains médicaments ne sont pris en charge ni par l’assurance de base, ni par les assurances complémentaires. Ils sont répertoriés dans la liste des produits pharmaceutiques pour application spéciale (LPPA) à la charge des personnes assurées.
Médicaments originaux et génériques
Un nouveau médicament sur le marché est qualifié de produit original. En tant que tel, il est en principe protégé de la copie par un brevet dont la validité ne peut dépasser 20 ans. À l’expiration du brevet, la concurrence est autorisée à mettre des génériques sur le marché (même principe actif que l’original, excipients et techniques de fabrication similaires). En optant pour un générique, vous bénéficiez d’une quote-part réduite.
Prestations destinées à améliorer la vue et l’ouïe
Autres prestations sanitaires
Assurance dentaire complémentaire
Dans la plupart des cas, les soins dentaires ne sont pas pris en charge par l’assurance de base. La souscription d’une complémentaire soins dentaires en faveur des enfants est particulièrement intéressante.
Appareil dentaire
Les frais pour les appareils dentaires ne sont couverts par l’assurance de base que dans des cas exceptionnels. Une complémentaire dentaire peut être une solution pour faire face à ces dépenses. Toutefois, il faut savoir que les prestations couvertes par les complémentaires varient fortement d’une assurance à l’autre. Comparer n’est pas inutile.
Extraction des dents de sagesse
Vous devez vous faire extraire les dents de sagesse ? L’assurance de base ne prend en charge l’opération que si certaines conditions bien précises sont remplies. Renseignez-vous plus en détail sur la couverture des coûts.
Chirurgie esthétique
La chirurgie esthétique est à la mode. L’assurance de base ne participe qu’aux traitements qui, en lien avec une maladie, sont indispensables d’un point de vue médical. Ce qu’il faut savoir sur la prise en charge des coûts.
Réduction mammaire
Lorsque la taille de la poitrine entraîne des problèmes de santé, la réduction mammaire est prise en charge par l’assurance de base.
Vous êtes titulaire d’un abonnement de fitness ? Certaines assurances complémentaires les prennent partiellement en charge et récompensent leurs clientes et leurs clients qui enregistrent leurs activités sur un capteur pour partager avec elles les données qu’il contient.
Une consultation nutritionnelle peut également être prise en charge par l’assurance maladie sous certaines conditions. Lesquelles ? Comparis vous l’explique.
Après une opération ou une maladie grave, une cure ou un séjour en clinique de réadaptation favorise la guérison. L’assurance de base ne les prend en charge que s’ils sont nécessaires sur le plan médical. Informez-vous sur la couverture des frais de cure et de séjour en réadaptation.
Plus d’informations sur les services de santé
Sur le thème de la vaccination
Les coûts de vaccination ne sont couverts par l’assurance de base que dans certains cas précis Faites le point sur la prise en charge des différents vaccins.
Vaccins : quelle prise en charge par l’assurance de base ?
Vaccin contre la rougeole en Suisse : que faut-il savoir sur le vaccin et ses coûts ?
Vaccin contre la grippe : quel remboursement en Suisse ?
Carnet de vaccination perdu : que dois-je faire ?
Vaccin tiques : prise en charge de l’assurance maladie suisse
Transport et sauvetage de patients
Transport de patients
Lorsqu’un moyen spécial (p. ex. une ambulance) est utilisé pour un transport médicalement indiqué ou parce que l’état de santé du patient ou de la patiente ne lui permet pas d’utiliser un autre moyen de transport public ou privé pour se rendre à l’endroit où les soins lui seront prodigués, l’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge la moitié des frais jusqu’à concurrence de 500 francs par an.
Sauvetage
En cas d’urgence, chaque seconde compte. Les secours transportent les patientes et les patients vers l’hôpital le plus proche le plus rapidement possible. En Suisse, les coûts qui en résultent varient d’un canton à l’autre. Lorsqu’un sauvetage vise à sortir une personne d’une situation qui constitue un danger extrême pour sa vie et sa santé et à lui fournir d’urgence la prise en charge médicale adaptée la plus proche, l’assurance de base couvre la moitié des frais jusqu’à concurrence de 5000 francs par an (seulement si le sauvetage a lieu en Suisse). Consultez notre article pour savoir qui paie l’ambulance et quelle assurance complémentaire vous pouvez choisir pour les frais de sauvetage.
Donatrices et donateurs de la Rega
La Rega n’est pas une assurance. Toutefois, elle peut dispenser ses donatrices et ses donateurs des frais d’intervention sous certaines conditions. Cas dans lesquels on vous rembourse les frais d’intervention de la Rega et ceux pour lesquels vous devez mettre la main à la poche.
Prestations maladie et accidents à l’étranger
Accident et maladie à l’étranger
Tomber malade ou être victime d’un accident à l’étranger, c’est ennuyeux, et la note peut vite devenir salée. Comparis vous explique qui paie en cas de maladie ou d’accident à l’étranger et quelle assurance peut être utile.
Assurance voyage et caisse maladie
En cas de soins prodigués en dehors de l’UE ou de l’AELE, l’assurance de base paie au maximum le double de leur coût en Suisse. Une assurance voyage souscrite en complément peut s’avérer intéressante. Informez-vous sur les prestations de l’assurance voyage en cas d’accident ou de maladie.
Prestations de médecine complémentaire
L’assurance de base ne prend en charge que 5 méthodes thérapeutiques de la médecine complémentaire – acuponcture, médecine anthroposophique, médecine chinoise traditionnelle, homéopathie et phytothérapie (thérapie par les plantes) –, à condition qu’elles soient pratiquées par un·e médecin reconnu·e ayant suivi une formation en médecine complémentaire.
Plus d’informations sur l’assurance maladie en Suisse
Retrouvez de plus amples informations sur les caisses maladie ci-dessous.
