Prestations de l’assurance de base : ce que rembourse la caisse maladie
Toute personne vivant ou travaillant en Suisse doit obligatoirement souscrire une assurance maladie. Quelles sont les prestations qu’elle fournit ? Le détail à lire dans cet article.
16.08.2023
iStock / Tempura
1. Quelle prise en charge de l’assurance de base ?
L’assurance de base prend en charge certaines prestations médicales en tenant compte de la participation aux coûts. On parle aussi d’assurance obligatoire des soins.
Les prises en charge de l’assurance de base sont définies par la loi et consignées dans le catalogue des prestations.
Qu’est-ce que la participation aux coûts ?
La participation aux coûts fait référence au montant de vos frais de maladie que vous devez prendre vous-même en charge.
Et notamment :
Franchise (montant annuel fixe)
Quote-part
Contribution aux frais de séjour hospitalier
En tant que personne assurée, dans l’assurance de base, vous vous acquittez d’abord des coûts des prestations médicales dont vous bénéficiez dans leur intégralité. C’est le cas jusqu’à ce que vous atteigniez le montant de la franchise que vous avez choisi.
Une fois la franchise dépassée, une quote-part est due sur les autres prestations médicales : vous réglez de votre poche les dépenses supplémentaires à hauteur de 10 %. Les 90 % restants sont pris en charge par l’assurance de base.
Cette règle s’applique jusqu’à un montant maximal de 700 francs par an pour les adultes et de 350 francs par an pour les enfants. Une fois ces montants atteints, la quote-part cesse également de s’appliquer.
Si vous séjournez à l’hôpital pour cause de maladie, vous devez, en tant qu’adulte, verser en plus une contribution aux frais de séjour hospitalier de 15 francs par nuit. Cette contribution ne s’applique pas aux mineurs, ni aux personnes de moins de 25 ans qui sont encore en formation.
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2. Prestations LAMal : quelles sont les dispositions légales ?
Les prestations assurées sont définies dans la loi sur l’assurance maladie (LAMal) et sont les mêmes quelle que soit la caisse maladie. D’autres dispositions sont inscrites dans l’ordonnance sur l’assurance maladie (OAMal) et dans l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS).
Bon à savoir
La LAMal définit le cadre juridique des prestations assurées. Les deux ordonnances sont subordonnées à la LAMal et clarifient sa mise en œuvre.
3. Aperçu des principales prestations de l’assurance maladie
Voici les principales prestations que votre assurance de base est tenue de fournir en tenant compte de la franchise et de la quote-part.
Frais de médecin
En règle générale, les soins médicaux sont couverts par l’assurance de base. Si les prestations ne sont pas couvertes, la ou le médecin doit vous en informer.
Vous trouvez ici plus d’informations sur le choix du médecin.
Verres correcteurs/lentilles de contact
L’assurance de base prend en charge les lunettes ou les lentilles de contact des enfants et des jeunes jusqu’à l’âge de 18 ans à hauteur de 180 francs par an. Une ordonnance de l’ophtalmologiste est nécessaire.
Pour les adultes, l’assurance de base ne prend en charge les coûts des lunettes et des lentilles que si leur port est médicalement nécessaire. Cette condition est remplie, par exemple, après une opération des yeux, en cas d’opacification du cristallin ou de troubles visuels causés par le diabète.
Vaccinations
L’assurance de base prend en charge divers vaccins conformément aux directives et recommandations du plan de vaccination suisse. Ne sont pas prises en charge les vaccinations réalisées en vue d’un voyage – contre la fièvre jaune ou la rage, par exemple.
Médecine complémentaire/médecine alternative
L’assurance de base prend en charge les soins de médecine complémentaire comme l’acupuncture, la médecine anthroposophique, la médecine traditionnelle chinoise, l’homéopathie et la phytothérapie.
Condition préalable : les traitements doivent être dispensés par des médecins formés à la médecine conventionnelle ayant suivi une spécialisation appropriée.
Médicaments
L’assurance de base prend en charge les remèdes prescrits par un médecin et figurant sur la liste des spécialités.
Si un médicament est prescrit alors qui n’est pas pris en charge par l’assurance de base, la patiente ou le patient doit en être informé. Apprenez-en plus sur les médicaments non remboursés.
Maternité
L’assurance prend en charge les examens de contrôle spécifiques durant la grossesse et les examens après l’accouchement. Les cours de préparation à l’accouchement, les conseils en matière d’allaitement et les prestations de sage-femme sont eux aussi partiellement pris en charge. En outre, les prestations de l’assurance de base obligatoire ne sont pas soumises à la participation aux coûts pendant la maternité.
Thérapies non médicales telles que physiothérapies, ergothérapies ou séance de diététique
Le remboursement de thérapies paramédicales (non médicales) par l’assurance de base est régi par l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). D’une manière générale, les traitements doivent être dispensés par des thérapeutes agréés. Par ailleurs, le nombre de séances remboursées est limité.
Psychothérapie
L’assurance de base prend en charge jusqu’à 40 séances de thérapie par une ou un psychiatre.
Sur prescription médicale, elle prend également en charge les coûts des psychothérapies assurées par une ou un psychologue au bénéfice d’une formation postgrade en psychothérapie et d’une autorisation de pratiquer délivrée par les autorités cantonales
Frais de transport et de secours
L’assurance de base prend en charge, en tenant compte de la franchise et de la quote-part, les coûts des transports de sauvetage dont dépend la vie de la personne qui en bénéficie ainsi que la moitié des coûts des transports médicalement nécessaires.
Toutefois, un plafond s’applique :
500 francs pour les transports en ambulance
5000 francs pour les opérations de sauvetage
Traitements hospitaliers
À l’hôpital, les prestations stationnaires en division commune sont couvertes – pour autant que l’établissement figure sur la liste de hôpitaux du canton de résidence.
Généralement, les traitements hospitaliers qui, pour des raisons médicales, ne sont pas dispensés dans le canton de domicile ou dans un hôpital répertorié ou conventionné sont également pris en charge.
Un traitement hospitalier a été dispensé sans nécessité dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste des hôpitaux du canton de résidence ? Dans ce cas, la patiente ou le patient supporte le surcoût.
Aide et soins à domicile (ASD/Spitex)
La ou le médecin peut prescrire jusqu’à 60 heures d’aide et de soins à domicile par trimestre. Pour ce faire, une autorisation de la caisse maladie est toutefois nécessaire. Pour être prises en charge, ces prestations doivent par ailleurs être fournies par une organisation d’aide et de soins à domicile ou par un personnel soignant qualifié et agréé.
Prévoyance
L’assurance prend à sa charge certaines mesures préventives telles que les vaccinations, certains examens et les mesures de dépistage, par exemple. Vous trouverez une liste exhaustive des mesures préventives dans l’OPAS.
Dentiste
Les soins dentaires ne sont pas couverts sauf s’ils sont en lien avec une maladie « grave et inéluctable » du système masticatoire ou d’une « maladie générale grave ». Apprenez-en davantage sur les soins dentaires et les corrections orthodontiques.
Bon à savoir
L’assurance maladie obligatoire ne prend à sa charge les prestations citées dans leur totalité que dans les cas où les limites fixées pour la franchise et la quote-part ont été atteintes.
4. Détail du catalogue des prestations de l’assurance de base
Retrouvez ci-après la synthèse des principales prestations de l’assurance maladie.
Les prestations médicales générales suivantes sont couvertes par l’assurance de base :
Hospitalisation en division commune dans un hôpital reconnu du canton de domicile
Le canton de résidence et la caisse maladie couvrent également tous deux :
Des prestations fournies pour des raisons médicales impérieuses qui ne sont pas proposées dans le canton de résidence (p. ex. des interventions complexes telles que des transplantations d’organes)
Des prestations nécessaires en cas d’urgence en dehors du canton de résidence
Si vous vous faites soigner dans un hôpital en dehors de votre canton de résidence sans nécessité médicale, vous paierez vous-même les éventuels frais supplémentaires qui en découlent. Celles et ceux qui disposent d’une complémentaire hospitalisation « division commune Suisse entière » sont dispensés de ces frais supplémentaires.
Important : les personnes assurées participent à hauteur de 15 francs par jour aux frais de séjour hospitalier.
Conseil : pour plus d’intimité dans une chambre individuelle ou double, le libre choix du médecin ou l’extension de la couverture division commune à la Suisse entière, il existe des complémentaires hospitalisation.
Traitements hospitaliers ambulatoires et opérations
En font partie les opérations ambulatoires en cliniques ophtalmologiques ou psychiatriques de jour. Après leurs soins, les patientes et les patients restent quelques heures dans l’établissement, mais n’y passent pas la nuit.
Examens, traitements et soins
Sont couvertes les mesures reconnues suivantes :
Traitements dispensés par des médecins et des chiropraticiens : pour un traitement ambulatoire, il est en principe possible de choisir son médecin ou son chiropracteur sauf pour les personnes assurées ayant opté pour un modèle Telmed, médecin de famille ou HMO. Vous devez d’abord téléphoner (modèle Telmed), consulter votre médecin de famille (modèle du médecin de famille) ou vous rendre au cabinet de groupe (modèle HMO). Il existe également des modèles dans lesquels la pharmacie représente le premier interlocuteur en cas de maladie ou qui limitent l’achat de médicaments à certaines pharmacies.
Physiothérapie (sur prescription médicale) : remboursement après déduction de la participation aux coûts dès lors que le traitement est pratiqué par une ou un thérapeute agréé. La caisse maladie prend en charge neuf séances par ordonnance. La première doit être effectuée dans les cinq semaines suivant la prescription médicale. Pour la prise en charge de séances supplémentaires, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. Lorsque le traitement s’étend au-delà de 36 séances tout en restant à la charge de l’assurance maladie, le médecin traitant doit faire parvenir un rapport au médecin-conseil de la caisse maladie.
Psychothérapie pratiquée par des psychologues (sur prescription médicale) : prise en charge des séances de psychothérapie après déduction de la participation aux coûts si le traitement est pratiqué par une ou un thérapeute agréé. La caisse maladie prend en charge 15 séances par ordonnance. Pour la prise en charge de séances supplémentaires, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. Lorsque le traitement s’étend au-delà de 30 séances tout en restant à la charge de l’assurance maladie, le médecin traitant doit faire parvenir un rapport à la caisse maladie.
Psychothérapie pratiquée par une ou un médecin : l’assurance ne prend en charge que les coûts des séances de psychothérapie dispensées par des psychiatres agréés. Un maximum de 40 séances (consultation initiale incluse) sont prises en charge. Lorsque plus de 40 séances sont nécessaires, le médecin traitant doit adresser au médecin-conseil de l’assurance maladie une proposition dûment motivée quant à la poursuite de la thérapie.
Ergothérapie (sur prescription médicale) : remboursement après déduction de la quote-part si le traitement est pratiqué par une ou un thérapeute agréé. Un maximum de neuf séances par prescription médicale est pris en charge, dont la première doit être effectuée dans les huit semaines suivant l’ordonnance médicale. Pour la prise en charge de séances supplémentaires, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. Lorsque le traitement s’étend au-delà de 36 séances tout en restant à la charge de l’assurance maladie, le médecin traitant doit faire parvenir un rapport au médecin-conseil de la caisse maladie.
Soins infirmiers en ambulatoire ou en établissement médico-social : remboursement uniquement sur prescription médicale ou sur mandat médical – et uniquement pour des prestations fournies par des soignants, des établissements médico-sociaux ou des organismes de soins à domicile. Vous trouverez plus d’informations à ce sujet dans l’ordonnance sur les prestations (OPAS, art. 7).
Consultations diététiques (sur prescription médicale) : remboursement au maximum de six séances sur prescription médicale ou mandat médical. Lorsque des séances supplémentaires sont nécessaires, l’ordonnance peut être renouvelée. À partir de douze séances, le médecin traitant doit faire parvenir un rapport à un médecin-conseil de l’assureur maladie en lui soumettant une proposition quant à la poursuite du traitement. L’assurance de base ne prend en charge les consultations diététiques que pour certaines maladies ou allergies.
Conseils aux diététiques (sur prescription médicale) : remboursement au maximum de dix séances sur prescription médicale ou mandat médical. Lorsque des séances supplémentaires sont nécessaires, l’ordonnance peut être renouvelée. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif applicable au domicile ou au lieu de travail.
Logopédie-orthophonie (sur prescription médicale) : remboursement au maximum de douze séances sur prescription médicale ou mandat médical. Elles doivent être effectuées dans un délai de trois mois. Pour la prise en charge de séances supplémentaires, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. À partir de 60 séances d’une durée d’une heure au cours d’une année, le médecin traitant doit faire parvenir un rapport à un médecin-conseil de l’assureur maladie en lui soumettant une proposition quant à la poursuite du traitement.
Traitements médicaux à l’étranger : les prestations ne sont remboursées que s’il s’agit d’une urgence. Pour les soins reçus à l’étranger, l’assurance de base rembourse au maximum le double du coût du même traitement en Suisse. Si ces prestations sont suffisantes pour l’Europe, la souscription d’un complément d’assurance est absolument nécessaire pour certains pays tiers comme les États-Unis, le Canada, l’Australie et le Japon, notamment.
L’assurance de base ne couvre généralement pas les frais de transport pour le retour (rapatriement) en Suisse. Important : une patiente ou un patient qui a recours à des prestations médicales dans un État de l’UE ou de l’AELE ne peut faire valoir les franchises appliquées jusqu’alors sur les prestations fournies en Suisse. En effet, la participation aux coûts du pays d’accueil s’applique. Conseil : au besoin, souscrire une assurance complémentaire voyage appropriée ou une assurance voyage séparée.
Transports et sauvetage de patients
En Suisse comme à l’étranger, l’assurance de base couvre 50 % des frais de sauvetage et de transport vers l’hôpital le plus proche – et au maximum 5000 francs par an. En cas de transport en ambulance, elle paie également 50 % – mais au maximum 500 francs par an. Les transferts entre hôpitaux sont couverts par l’assurance de base lorsqu’ils sont motivés par des raisons médicales.
Cures balnéaires
Contribution aux frais des cures prescrites par une ou un médecin à hauteur de 10 francs par jour pendant max. 21 jours par an. Les frais de médecin, de médicaments et les thérapies reconnues sont remboursés après déduction de la participation aux coûts.
Prestations de soins
Contribution aux coûts des soins dans un établissement médico-social (EMS) agréé. Selon les cantons, l’assurance de base englobe différentes prestations pour les soins à domicile (Spitex) ou en EMS. La ou le médecin peut en principe prescrire jusqu’à 60 heures de Spitex par trimestre ; il doit toutefois demander l’autorisation de la caisse maladie. La participation aux frais d’EMS dépend du volume de prestations nécessaires. Le séjour et les repas sont à la charge de la patiente ou du patient.
Mesures de rééducation médicale
En principe, l’assurance de base prend en charge les coûts des mesures de rééducation effectuées ou prescrites par un médecin.
Médecine alternative
L’acupuncture, la médecine anthroposophique, l’homéopathie, la phytothérapie et la médecine traditionnelle chinoise sont prises en charge sous certaines conditions. Sont remboursées les prestations fournies par les médecins attestant d’une formation postgrade à ces méthodes thérapeutiques.
Leur prise en charge est fonction de la liste des spécialités, des analyses et des médicaments. Les listes des analyses et médicaments se trouvent dans l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (art. 28, annexe 3 et art. 29, annexe 4). Ces listes peuvent être commandées à l’adresse suivante : EDMZ / OCFIM, 3003 Berne.
Les moyens et appareils qui servent aux examens et traitements et qui sont pris en charge par les caisses maladie sont énumérés dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (art. 20, annexe 2) ainsi que dans la liste des moyens et appareils (LiMA). Ces listes peuvent être commandées à l’adresse suivante : EDMZ / OCFIM, 3003 Berne ou auprès de l’OFSP.
En cas d’infirmité congénitale, les prestations non couvertes par l’assurance invalidité sont couvertes par l’assurance de base obligatoire. Une liste des infirmités congénitales figure dans l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Examens de contrôle prescrits et menés par une ou un médecin ou sage-femme pendant et après la grossesse.
L’assurance de base obligatoire prend alors en charge les coûts de sept examens de routine (dont deux échographies, une entre la 11e et la 14e semaine de grossesse ainsi qu’une entre la 20e et la 23e semaine ; En cas de grossesse à risque, d’autres examens sont également pris en charge.
Après la naissance, un contrôle de suivi est prévu entre la 6e et la 10e semaine, également pris en charge par l’assurance de base.
Un test prénatal DPNI non invasif
uniquement aux fins du diagnostic d’une trisomie 21, 18 ou 13 lors d’une grossesse unique. À partir de la 12e semaine de grossesse.
Accouchement
Accouchement à la maison, en division commune d’un hôpital du canton du domicile ou dans un environnement semi-hospitalier, y compris l’aide et la préparation à la naissance par la ou le médecin ou sage-femme et maximum trois séances de conseil en allaitement.
Préparation à l’accouchement
L’assurance prend en charge une contribution de 150 francs pour un cours individuel ou collectif de préparation à l’accouchement dispensé par une ou un sage-femme.
Il est également possible de bénéficier d’un entretien-conseil avec une ou un sage-femme portant sur l’accouchement, la planification et l’organisation du post-partum au domicile et sur la préparation à l’allaitement.
Franchise et quote-part en cas de grossesse
Aucune franchise ni quote-part n’est retenue sur les prestations liées à la maternité. De plus, à partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les femmes ne paient pas de participation aux coûts, même en cas de maladie ou d’accident.
Prestations payantes dans le cas d’une grossesse
Pour pouvoir choisir la ou le gynécologue qui l’accouchera à l’hôpital ou à domicile, la future mère doit avoir souscrit une assurance hospitalisation (p. ex. privée ou semi-privée). Elle doit être conclue en temps utile.
Interruption de grossesse non punissable
En cas d’interruption légale de grossesse (art. 120 CP), les prestations sont fournies dans le cadre de l’assurance de base obligatoire.
L’assurance de base obligatoire couvre les soins dentaires en cas de maladie grave et inéluctable du système de la mastication et dans le cadre d’une autre maladie grave généralisée (liste) ou des séquelles de celle-ci.
Si aucune autre assurance n’entre en jeu, l’assurance de base prend également en charge le traitement des suites d’un accident.
Les obturations dentaires (plombages), l’extraction de dents de sagesse ainsi que le traitement d’amalgames ou l’orthodontie ne sont pas remboursés.
Conseil : pour les enfants, l’orthodontie peut également être couverte par une assurance complémentaire pour soins dentaires adéquate. Elle doit toutefois être conclue assez tôt.
L’assurance de base obligatoire rembourse certains examens destinés à dépister de façon précoce les maladies ainsi que les mesures de prévention en faveur des personnes assurées présentant un risque élevé.
Les examens et les mesures de prévention doivent être effectués ou prescrits par une ou un médecin.
Prévention, dépistage et dépistage précoce
Contrôle de l’état de santé général et du bon développement de l’enfant d’âge préscolaire (max. huit examens).
Dépistage de phénylcétonurie, galactosémie, déficit en biotinidase, syndrome adrénogénital, hypothyroïdie et prophylaxie à la vitamine K.
Test VIH pour les nouveaux nés de mère séropositive.
Test VIH pour les personnes exposées à un danger de contamination.
Examens gynécologiques (les deux premiers examens à un an d’intervalle, puis tous les trois ans).
Coloscopie en cas de cancer du colon familial.
Vaccinations diverses et immunisations, p. ex. contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, la rougeole, les oreillons et la rubéole pour les enfants et les adolescents jusqu’à 16 ans.
Vaccin de rappel contre la dyphtérie et le tétanos pour les adultes (tous les dix ans).
Vaccin de rappel contre le tétanos après une blessure.
Vaccination contre l’haemophilus influenzae pour les enfants jusqu’à cinq ans.
Vaccination contre la grippe pour les plus de 65 ans et pour les personnes souffrant d’une maladie grave.
Vaccin contre les pneumocoques pour les nouveau-nés et les enfants de deux mois à cinq ans, conformément au plan de vaccination 2016.
Vaccination contre l’hépatite B quel que soit l’âge pour les nourrissons de mère contaminée et les personnes exposées à un danger de contamination. La vaccination systématique concerne avant tout les 11-15 ans.
Vaccin contre le coronavirus, si recommandé.
Examen de la peau en cas de risque élevé de mélanome familial.
Mammographie en cas de cancer du sein familial.
Mammographie de dépistage à partir de 50 ans (tous les deux ans ; chaque année pour les femmes dont la mère, la fille ou la sœur souffre d’un cancer du sein).
Vitamine D contre le rachitisme pour les bébés pendant la première année de leur vie.
Échographie selon la méthode Graf pour les nouveaux nés (de 0 à 6 semaines).
L’assurance de base obligatoire couvre les prestations concernant des aides visuelles pour les enfants. Les adultes, en revanche, ne bénéficient que d’une couverture partielle et ce en présence de certaines maladies ou après une opération des yeux.
Afin d’obtenir d’autres prestations pour les aides visuelles, il est nécessaire d’avoir une assurance complémentaire pour les lunettes.
Cet article a été créé pour la première fois le 20.09.2022
