Prestations de l’assurance de base : que paie la caisse maladie ?

En règle générale, les traitements médicaux sont couverts par l’assurance de base (Art. 25 LAMal). Si les prestations ne sont pas couvertes, la médecin ou le médecin doit vous en informer.

Selon le modèle d’assurance votre choix de médecin est toutefois limité. Ensuite, le traitement par des spécialistes doit être prescrit par votre premier point de contact être.

Vous trouverez ici plus d’informations sur le choix du médecin.

Pour les enfants et les adolescentes et adolescents jusqu’à 18 ans, la caisse maladie prend en charge un montant annuel pour les aides visuelles. Pour adultes l’assurance de base prend en charge les coûts des lunettes et des lentilles uniquement en cas de nécessité médicale.

L’assurance de base prend en charge certains traitements médicaux complémentaires (Art. 4b OAMal). Elles doivent être effectuées par des médecins formés en médecine conventionnelle ayant suivi une formation postgraduée correspondante.

L’assurance de base prend en charge les médicaments. Condition préalable : ils sont prescrits par un médecin et sont répertoriés dans la liste des spécialités figurant (art. 52 LAMal,art. 4a OAMal). Avec une approbation de prise en charge il existe toutefois des exceptions en cas de nécessité médicale.

Si le médecin prescrit un médicament en dehors de la liste des spécialités, il doit en informer le patient (art. 2 al. 3 directive OFSP). Dans notre article, vous en apprendrez plus sur les médicaments non obligatoires.

L’assurance prend en charge les examens de dépistage pendant la grossesse et après la naissance (Art. 13 OPAS). Sont également couverts :

• Cours de préparation à l’accouchement (Art. 14 OPAS)

• Conseils en allaitement (Art. 15 OPAS)

• certains services de sages-femmes (Art. 16 OPAS)

La caisse maladie prend également en charge les soins et le séjour à l’hôpital de l’enfant, tant que la mère et l’enfant sont ensemble à l’hôpital (Art. 29 al. 2 LAMal).

En outre, les prestations médicales liées à la grossesse sont exemptées de la participation aux coûts.

Les traitements non médicaux doivent être prescrits par une médecin ou un médecin. Vous devez également passer par des thérapeutes agréés. Le nombre de réunions prises en charge est limité ​:

• Physiothérapie (Art. 5 OPAS) : Neuf séances par prescription. Après 36 séances, une garantie de prise en charge des frais est nécessaire.

• Ergothérapie (Art. 6 OPAS) : Neuf séances par prescription. Après 36 séances, une garantie de prise en charge des frais est nécessaire.

• Conseils nutritionnels(Art. 9b OPAS) : Six séances par prescription. Après douze séances, une garantie de prise en charge des frais est nécessaire.

• Conseils sur le diabète (Art. 9c OPAS) : Dix séances, après quoi une garantie de prise en charge des frais est nécessaire.

• Psychothérapie (Art. 11b OAMal) : 15 séances par ordonnance. Après 30 séances, une évaluation psychiatrique détaillée et une nouvelle ordonnance de 15 séances ou 15 séances supplémentaires sont nécessaires.

Certaines thérapies ne sont prises en charge par l’assurance de base que sous certaines conditions.

L’assurance de base prend en charge jusqu’à 40 séances de thérapie pour une psychothérapie médicale (Art. 3 OPAS). Après les 40 séances, un médecin-conseil décide si et pendant combien de temps la caisse maladie continue à payer la thérapie (Art. 3b OPAS).

Sur ordonnance médicale elle prend également en charge les frais de psychothérapies psychologiques (Art. 11b OPAS). Une ordonnance médicale est toujours valable pour 15 séances (Art. 11b al. 2 OAMal). Après 30 séances, un médecin-conseil décide si et pendant combien de temps la caisse maladie continue à payer la thérapie (Art. 11b al. 3 OAMal).

L’assurance de base prend en charge les frais de les transports de sauvetage vitaux (art. 27 OPAS) ainsi que la moitié des coûtspour transports médicalement nécessaires (art. 26 OPAS).

Toutefois, un montant maximum :

• 500 francs pour le transport de patient·e·s

• 5’000 francs pour les transports de sauvetage

Prestations stationnaires dans le service général d’un hôpital sont prises en charge. Mais : l’hôpital doit figurer sur la liste des hôpitaux du canton de résidenceDes hôpitaux situés en dehors du canton de résidence peuvent également figurer sur la liste (Art. 41 al. 1 LAMal).

Si un traitement hospitalier pour des raisons médicale sne peut pas être effectué dans un hôpital de la liste, le traitement dans un autre hôpital est généralement payé. Mais : vous avez souvent besoin d’une garantie de prise en charge de votre caisse maladie et du canton de résidence (Art. 41 al. 3 LAMal).

Vous vous faites soigner sans nécessité médicale dans un hôpital en dehors de la liste des hôpitaux de votre canton de résidence ? Alors, la caisse maladie paie au maximum autant que pour un hôpital de liste de votre canton (Art. 41 al. 1 LAMal). Vous devez prendre en charge les frais supplémentaires. Des exceptions s’appliquent aux hôpitaux qui ont un contrat avec votre assurance maladie.

Pour que l’assurance de base prenne en charge les contributions Spitex, les soins doivent être ordonnés par un médecin être (Art. 8 OAMal). La prescription est limitée dans le temps :

• Maximum neuf mois pour les prestations de soins de longue durée. Les ordonnances peuvent toutefois être renouvelées.

• Maximum deux semaines en cas de soins aigus et de transition après un séjour à l’hôpital.

Les infirmières et infirmiers déterminent le besoin en prestations de soins (évalue (art. 8a OAMal). Si celui-ci dépasse 60 heures par trimestre, la caisse maladie peut faire vérifier les besoins par une ou un médecin-conseil (art. 8c OAMal).

Bon à savoir : L’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OAMal) détermine également qui peut effectuer les soins (art. 7 al. 1). Cela comprend :

• personnel soignant

• organisations de soins infirmiers et d’aide à domicile

• maisons de retraite

L’assurance couvre certains Mesures de prévention (Chap. 3 OPAS). Cela comprend :

• Vaccinations selon le plan de vaccination suisse (Art. 12a OAMal)

• Mesures de prévention des maladies (Art.12b OPAS)

• Examens de l’état de santé général chez les enfants (Art. 12c OAMal)

• Mesures pour la détection précoce des maladies dans les groupes à risque (Art. 12d OPAS) et dans la population générale (Art. 12e KLV)

L’assurance de base obligatoire prend en charge les prestations pour le diagnostic et le traitement des maladies et de leurs conséquences (art. 25 al. 1 LAMal). Dans cette liste, vous pouvez voir quelles prestations médicales et médicales fournies par un médecin sont couvertes par l’assurance de base.

Séjour dans le service général d’un hôpital reconnu dans le canton de résidence

Il s’applique ce qui suit : l’hôpital doit figurer sur la liste des hôpitaux de votre canton. Des hôpitaux situés en dehors du canton peuvent également figurer sur la liste des hôpitaux (art. 41 al. 1 LAMal).

Le canton de résidence et la caisse maladie couvrent également ensemble (art. 41 al. 3 LAMal) :

• Les prestations pour des raisons médicales impérieuses, qui ne sont pas proposées dans le canton de résidence. Il s’agit par exemple d’interventions complexes telles que les transplantations d’organes. Dans ce cas, vous avez besoin d’une autorisation du canton de résidence.

• Les prestations requises en cas d’urgence en dehors du canton de résidence.

Si vous vous faites soigner dans un hôpital en dehors de votre canton de résidence sans nécessité médicale, vous payez les éventuels frais supplémentaires vous-même (Art. 41 al. 1 LAMal) – sauf si vous avez une assurance complémentaire hospitalière« division générale toute la Suisse ».

Important : Les assurés participent avec 15 francs de frais d’hospitalisation par jour aux frais de séjour à l’hôpital (Art. 104 OAMal). La contribution aux frais hospitaliers est indépendante de la franchise et de la quote-part.

Traitements et opérations hospitaliers ambulatoires

La caisse maladie prend en charge les opérations ambulatoires, par exemple dans les cliniques ophtalmologiques de jour et les cliniques psychiatriques de jour. Ambulatoire signifie que les patients restent à la clinique pendant quelques heures après le traitement, mais pas la nuit.

Bon à savoir : En Suisse, pour certaines prestations, la règle est la suivante : «ambulatoire avant stationnaire». Elle ne paie une intervention stationnaire que si la mise en œuvre ambulatoire n’est pas appropriée ou économique en raison de circonstances particulières (Art. 3c al. 1 OPAS). La liste des prestations remboursées en principe en ambulatoire se trouve dans l’annexe 1a de l’OPAS.

Examens, traitements et mesures de soins

Vous trouverez ici une liste des mesures reconnues. La plupart des traitements ne sont pris en charge que sur prescription médicale.

• Traitements par des médecins et des chiropraticiens : En principe, il existe un libre choix de médecins et de chiropracteurs pour les traitements ambulatoires (Art. 41 al. 1 LAMal). Sont exclus les assurés avec un modèle d’assurance alternatif. Ils doivent d’abord contacter le premier point de contact qu’ils ont choisi et seront redirigés si nécessaire (Art. 41 al. 4 LAMal). Il existe également des modèles qui limitent l’approvisionnement en médicaments à certaines pharmacies.

• Psychothérapie médicale (Art. 2 à 3b OAMal) : L’assurance prend en charge les coûts des prestations psychothérapeutiques fournies par des psychiatres reconnus. Sont initialement prises en charge au maximum 40 séances d’évaluation et de thérapie. Si plus de 40 séances sont nécessaires, le médecin traitant doit soumettre au médecin-conseil de la caisse maladie une proposition motivée sur la poursuite de la thérapie.

• Psychothérapie psychologique (Art. 11b OPAS) : Prise en charge des coûts de la psychothérapie, à condition que le traitement soit effectué par un thérapeute agréé. La caisse maladie prend en charge par ordonnance 15 séances. Une nouvelle ordonnance médicale est nécessaire pour la prise en charge des frais de séances supplémentaires. Si le traitement n’est pas terminé après 30 séances et doit continuer à être pris en charge par la caisse maladie, le médecin traitant doit faire parvenir un rapport à la caisse maladie.

• Neuropsychologie (Art. 11a LAMal) : L’assurance de base prend en charge jusqu’à six séances par ordonnance médicale. Chaque année, un maximum de deux ordonnances par personne est possible.

• Physiothérapie (Art. 5 OAMal) : Prise en charge des coûts, à condition que le traitement soit effectué par un thérapeute agréé. La caisse maladie prend en charge neuf séances par ordonnance. Le premier traitement doit être effectué dans les cinq semaines suivant l’ordonnance médicale. Une nouvelle ordonnance médicale est nécessaire pour la prise en charge des séances supplémentaires. Si le traitement n’est pas terminé après 36 séances et doit continuer à être pris en charge par la caisse maladie, le médecin traitant doit faire parvenir un rapport au médecin-conseil de la caisse maladie.

• Ergothérapie (Art. 6 OAMal) : Prise en charge des coûts, à condition que le traitement soit effectué par un thérapeute agréé. Sont couvertes au maximum neuf séances par ordonnance. Le premier traitement doit être effectué dans les huit semaines suivant l’ordonnance médicale. Une nouvelle ordonnance médicale est nécessaire pour la prise en charge de séances supplémentaires. Si le traitement n’est pas terminé après 36 séances et qu’il doit continuer à être pris en charge par la caisse maladie, le médecin traitant doit faire parvenir un rapport au médecin-conseil de la caisse maladie.

• Conseils nutritionnels (Art. 9b OAMal) : La caisse maladie prend en charge jusqu’à six séances sur prescription médicale ou sur ordre médical. Si d’autres séances sont nécessaires, la prescription médicale peut être renouvelée. À partir de douze séances, le médecin traitant doit faire un rapport à un médecin-conseil de la caisse maladie et soumettre une proposition pour la poursuite du traitement. L’assurance de base ne prend en charge les conseils nutritionnels que pour certaines maladies et allergies.

• Conseils en matière de diabète (Art. 9c KLV): Sont prises en charge jusqu’à dix séances sur prescription médicale. Si d’autres séances sont nécessaires, la prescription médicale peut être renouvelée. La prise en charge par la caisse maladie est basée sur les tarifs en vigueur sur le lieu de résidence ou de travail. La consultation doit être effectuée par un infirmier ou un centre de consultation agréé pour le diabète.

• Logopédie (Art. 10 et Art. 11 KLV): sont remboursées jusqu’à douze séances par prescription médicale, si le trouble de la parole peut être attribué à certaines affections et causes. Le premier traitement doit être effectué dans les huit semaines suivant la prescription médicale. Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge de séances supplémentaires. À partir de 60 séances d’une heure par an, le médecin traitant doit faire un rapport à un médecin-conseil de la caisse maladie et soumettre une proposition pour la poursuite du traitement.

• Podologie (Art. 11c KLV): La caisse maladie ne prend en charge que les frais pour les personnes atteintes de diabète sucré. Selon le contexte médical, elle rembourse annuellement quatre à six séances. Une nouvelle ordonnance est nécessaire après la fin d’une année civile.

• Traitements médicaux à l’étranger (Art. 36 OAMal): Les prestations ne sont versées que pour des traitements d’urgence sont versées. À l’étranger, l’assurance de base obligatoire paie au maximum le double du montant que le même traitement coûterait en Suisse. En Europe, l’assurance de base est suffisante. Dans certains territoires d’outre-mer, une couverture d’assurance supplémentaire est nécessaire, car les coûts de traitement y sont très élevés. Cela est particulièrement vrai aux États-Unis, au Canada, en Australie et au Japon.

Important : Dans les pays de l’UE et de l’AELE, la participation aux coûts du pays concerné s’applique. Vous ne payez ni franchise ni quote-part. Vous avez également droit au remboursement des mêmes prestations que les assurés du pays – le catalogue suisse des prestations ne s’applique pas.

Conseil : Si nécessaire, souscrivez une assurance voyage complémentaire auprès de la caisse maladie ou une assurance voyage séparée.

Transports sanitaires et de sauvetage

En cas de transports de patients l’assurance de base paie 50% – mais au maximum 500 francs par an (Art. 26 OPAS). Les transports liés aux transferts hospitaliers pour raisons médicales sont également couverts par l’assurance de base (Art. 33 al. g OAMal).

En cas de transports de sauvetage vers l’hôpital le plus proche en Suisse et à l’étranger, l’assurance de base prend également en charge 50% des coûts. Dans ce cas, la limite est au maximum de 5’000 francs par an (art. 27 OAMal).

L’assurance de base ne couvre généralement pas le rapatriement (rapatriement) de l’étranger vers la Suisse.

Cures thermales

Contribution aux frais de cures thermales prescrites par un médecin pendant au maximum 21 jours par année civile. Vous recevez 10 francs par jour (art. 25 OPAS). L’assurance de base prend en charge les frais de médecin, de médicaments et de thérapies reconnues, déduction faite de la participation aux coûts.

Mesures de réadaptation médicale

L’assurance de base couvre en principe les coûts des mesures de réadaptation médicale effectuées ou prescrites par un médecin Mesures de réadaptation médicale (art. 25 al. d LAMal).

Médecine alternative

L’assurance de base prend en charge traitements de médecine complémentaire (art. 4b OAMal). Cela comprend :

• acupuncture

• médecine anthroposophique

• médecine traditionnelle chinoise

• homéopathie

• phytothérapie (thérapie par les plantes)

Condition préalable : Les traitements doivent être effectués par des médecins formés en médecine conventionnelle avec une formation continue appropriée appropriée.

Pour que l’assurance de base prenne en charge les cotisations Spitex, les soins doivent être ordonnés par un médecin (art. 8 OPAS). La prescription est limitée dans le temps :

• Maximum neuf mois pour les prestations de soins de longue durée. Les ordonnances peuvent toutefois être renouvelées.

• Maximum deux semaines pour soins aigus et de transition après un séjour à l’hôpital.

Les infirmières et infirmiers déterminent le besoin de prestations de soins fixe (art. 8a OPAS). Si celui-ci dépasse 60 heures par trimestre, la caisse maladie peut faire vérifier les besoins par une ou un médecin-conseil (art. 8c OPAS).

Bon à savoir : L’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) détermine également qui peut effectuer les soins (art. 7 al. 1). Cela comprend :

• Personnel soignant

• Organisations de soins infirmiers et d’aide à domicile

• Établissements médico-sociaux (EMS)

Les prestations de soins remboursées par l’assurance de base sont définies dans l’OPAS (art. 7). Cela comprend :

• Mesures de clarification, de conseil et de coordination. Les infirmières et infirmiers peuvent les effectuer même sans instruction médicale. Condition préalable : l’évaluation des besoins atteste de la nécessité des prestations.

• Mesures d’examen et de traitement. Ces prestations ne sont prises en charge par l’assurance de base que sur prescription médicale sur la base de l’évaluation des besoins.

• Mesures de soins de base. Le personnel infirmier peut les effectuer même sans instruction médicale. Condition préalable: l’évaluation des besoins atteste la nécessité des prestations.

Les prestations peuvent être fournies en ambulatoire ou dans un établissement médico-social fournies. Vous devez payer vous-même les prestations en dehors du catalogue de prestations, par exemple les prestations d’économie domestique. Cela vaut également pour le séjour et les repas dans un établissement médico-social.

Bon à savoir : Le montant des coûts des prestations de soins prises en charge par l’assurance de base est fixé par la loi (art. 7a OPAS).

Couverts selon liste des analyses, liste des médicaments et liste des spécialités. Les listes des analyses et des médicaments se trouvent dans les annexes 3 et 4 de l’ Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins.

Médicaments

L’assurance de base prend en principe en charge les frais de médicaments. Condition préalable: ils sont prescrits par une médecin ou un médecin et sont énumérés dans la liste des spécialités figurant (art. 52 LAMal,Art. 4a OAMal).

En cas de nécessité médicale la caisse maladie prend également en charge les coûts des médicaments en dehors de la liste des spécialités (Art. 71a OAMal,Art. 71b OAMal,Art. 71c OAMal). Pour cela, vous avez besoin d’une prise en charge des coûts de la caisse maladie (Art. 71d OAMal).

Si la médecin ou le médecin prescrit un médicament en dehors de la liste des spécialités, elle ou il doit en informer la patiente ou le patient (Art. 2 al. 3 Directive OFSP). Dans notre article, vous en apprendrez plus sur les médicaments non obligatoires.

L’assurance paie les moyens et objets, qui servent au traitement ou à l’examen d’une maladie (Art. 20 OPAS). Condition préalable: ils doivent être prescrits et figurer sur la liste des moyens et objets se trouvent. La liste définit également dans quels cas l’assurance de base paie quels moyens et objets.

Jusqu’au 20e anniversaire, certaines malformations congénitales sont couvertes par l’assurance-invalidité. Lesquelles sont définies dans l’Ordonnance du DFI sur les infirmités congénitales.

En cas d’autres malformations congénitales ainsi que personnes de plus de 20 ans l’assurance de base prend en charge le traitement. Vous bénéficiez des mêmes prestations que les personnes sans malformation congénitale. Vous trouverez une liste des anomalies congénitales selon la LAMal dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (Art. 19a).

L’assurance de base prend en charge les examens de contrôle pendant et après la grossesse (Art. 29 LAMal). Ils doivent être effectués par des médecins ou des sages-femmes ou être prescrits par un médecin. Elle prend également en charge les coûts pour :

• Accouchement à domicile, dans un hôpital ou une maison de naissance

• Obstétrique par des médecins ou des sages-femmes

• Conseils en allaitement

• Soins et séjour du nouveau-né, tant qu’il reste à l’hôpital avec sa mère

L’assurance maladie prend également en charge lesles coûts des prestations spéciales de maternité (Chap. 4 KLV). Dans le cas d’une grossesse normale, il s’agit de sept examens de routine et de deux échographies :

• une entre la 11e et la 14e semaine de grossesse

• une entre la 20e et la 23e semaine de grossesse

Bon à savoir : En cas de grossesse à risque d’autres examens sont également couverts.

Six à dix semaines après la naissance un contrôle de suivi de la mère, qui est également couvert par l’assurance de base. Le contrôle comprend également une consultation.

Test du premier trimestre

L’assurance de base prend en charge un test pour clarifier le risque de trisomie 21, 18 et 13. Plusieurs facteurs sont testés chez la mère et le fœtus.

Test prénatal non invasif (NIPT)

Uniquement pour le dépistage d’une trisomie 21, 18 ou 13 à partir de la 12e semaine de grossesse. La caisse maladie ne prend en charge les coûts que si le risque de l’une des anomalies chromosomiques est de 1 sur 1’000 ou plus. Le risque est déterminé au préalable par une échographie.

Amniocentèse, biopsie chorionique, cordocentèse

La caisse maladie prend en charge les examens si l’une des conditions suivantes est remplie :

• Résultat positif à un test NIPT : Le risque de trisomie 21, 18 ou 13 est de 1 sur 380 ou plus.

• Risque élevé de maladie génétique : En raison d’un résultat d’échographie, d’antécédents familiaux ou pour toute autre raison, le risque de maladie génétique est de 1 sur 380 ou plus.

• Mise en danger du fœtus : Cela peut être dû à une complication de la grossesse, à une maladie de la mère, à une maladie non génétique ou à un trouble du développement du fœtus.

Contrôle après une fausse couche

Après une fausse couche entre la 13e et la 23e semaine de grossesse l’assurance de base prend en charge les frais d’un contrôle.

Après une fausse couche ou une interruption de grossesse médicalement indiquée, la sage-femme peut effectuer jusqu’à dix visites à domicile (Art. 16 al. 1a OPAS).

Préparation à l’accouchement

L’assurance prend en charge une contribution de 150 francs pour la préparation à l’accouchement (Art. 14 OPAS). Les cours dispensés par la sage-femme constituent un type de préparation. La préparation à l’accouchement peut se faire individuellement ou en groupe.

Il est également possible d’avoir un entretien de conseil avec la sage-femme en ce qui concerne l’accouchement, la planification et l’organisation du post-partum à domicile et la préparation à l’allaitement.

Conseils d’allaitement

La caisse maladie prend en charge jusqu’à trois consultations d’allaitement (Art. 15 OAMal). Elles doivent être effectuées par :

• Sages-femmes

• Organisation des sages-femmes

• Des infirmières diplômées en soins avec une formation spécifique en consultation en allaitement

Soins post-partum

Durant les 56 jours suivant la naissance, l’assurance de base paie des visites à domicile par la sage-femme (Art. 16 al. 1c OPAS). Le nombre de visites prises en charge par la caisse maladie dépend de la situation :

• 16 visites à domicile en cas de naissance prématurée, de naissances multiples, de première naissance et après une césarienne

• 10 visites à domicile dans tous les autres cas

Pour d’autres visites à domicile ou des visites après les 56 jours, une ordonnance médicale est nécessaire.

Bon à savoir : Dans les dix premiers jours suivant la naissance, la sage-femme peut effectuer jusqu’à cinq deuxièmes visites le même jour.

Franchise et quote-part en cas de grossesse

Sur les prestations de maternité vous ne devez payer ni franchise ni quote-part. De plus, les femmes à partir de la 13e semaine de grossesse jusqu’à huit semaines après la naissance, même en cas de maladie ou d’accident aucune quote-part (Art. 64 al. 7 LAMal).

Interruption de grossesse sans pénalité

Au cours des douze premières semaines de grossesse, vous pouvez interrompre la grossesse sans pénalité (Art. 119 StGB). En cas de risque de préjudice physique grave ou de détresse psychique grave, l’interruption sans pénalité est également possible par la suite.

Si la grossesse est interrompue sans pénalité, l’assurance de base prend en charge les coûts pour les mêmes prestations qu’en cas de maladie(Art. 30 LAMal).

L’assurance de base obligatoire rembourse les frais de traitement dentaire uniquement en cas de maladie grave et inévitable du système masticatoire (Art. 31 LAMal). Elle prend également en charge les frais de traitement dentaire liés à une maladie générale grave et à ses conséquences. Les cas dans lesquels la caisse maladie paie sont définis dans l’OPAS (chap. 5).

Sont également couverts les dommages dentaires causés par les accidents, si aucune autre assurance ne les prend en charge.

L’assurance de base obligatoire prend en charge les coûts de la prévention médicale (art. 12 OPAS). Cela comprend certains examens pour la détection précoce des maladies ainsi que des mesures de précaution en faveur des personnes présentant un risque accru de maladie (art. 26 LAMal).

Les examens ou mesures préventives doivent être effectués ou prescrits par un médecin ou une médecin.

Vaccinations

Pour les vaccinations, il existe des « vaccinations de base » et des « vaccinations complémentaires ». Pour les vaccinations de base, l’objectif de la vaccination est à la fois la protection individuelle et la protection de la santé publique. Les vaccinations complémentaires servent principalement à la protection individuelle. Les deux types de vaccins sont pris en charge par la caisse maladie pour des vaccinations définies.

La caisse maladie prend en charge les vaccinations suivantes (art. 12a OAMal) conformément au Plan de vaccination suisse:

• Vaccinations préventives et de protection:

  • Diphtérie

  • Tétanos

  • Coqueluche

  • Poliomyélite

  • Rougeole

  • Oreillons

  • Rubéole

  • Rotavirus

• Haemophilus influenzae : Chez les enfants jusqu’à 5 ans.

• Influenza (Grippe) : vaccination annuelle chez les personnes présentant un risque accru de complications, chez les femmes enceintes et chez les personnes âgées de 65 ans et plus.

• Hépatite B : Vaccination de base pour les personnes jusqu’à 16 ans. Également pour les personnes présentant un risque accru de complications ainsi qu’un risque accru d’exposition et de transmission.

• Pneumocoques : Vaccination de base pour les enfants jusqu’à 12 mois. En tant que vaccination complémentaire chez les personnes de 65 ans et plus. En outre, pour les personnes présentant un risque accru jusqu’à 6 ans et à partir de 65 ans.

• Méningocoques : Vaccination de base pour les enfants. Vaccination pour les personnes présentant un risque accru de maladie ainsi qu’après contact avec la maladie. Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccins approuvés pour le groupe d’âge concerné.

• Tuberculose : Pour les nouveau-nés et les nourrissons jusqu’à douze mois présentant un risque accru d’infection.

• Méningo-encéphalite verno-estivale (FSME) : Pour les personnes âgées de trois ans et plus qui séjournent au moins pendant un certain temps dans une zone à risque. Dans certains cas, les enfants peuvent être vaccinés dès l’âge d’un an. Vaccinations de rappel tous les dix ans.

  Bon à savoir : À l’exception du canton du Tessin, toute la Suisse est considérée comme une zone à risque pour la FSME.

• Varicelle : Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccins approuvés pour le groupe d’âge concerné.

• Papillomavirus humain : Entre le 11e et le 27e anniversaire. Pour cette vaccination, vous n’avez pas à payer de franchise, mais une rémunération forfaitaire.

• Hépatite A : Pour les personnes présentant un risque accru d’exposition ou de complications. Vaccination après contact avec la maladie dans les sept jours.

• Rage : Vaccination après contact avec un animal atteint ou suspecté d’être atteint de la rage.

• Covid-19 (Corona) : chaque année pour les personnes de plus de 65 ans, les femmes enceintes et les personnes de plus de six mois dont le système immunitaire est faible. Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccins approuvés pour le groupe d’âge concerné.

• Zona : Uniquement avec un vaccin spécifique.

• Mpox : Pour les personnes présentant un risque d’exposition accru selon «Cadre d’analyse et recommandations pour la vaccination contre la variole du singe» de l’OFSP. L’assurance paie 100 francs par dose de vaccin. La prise en charge des coûts sera examinée jusqu’à la fin de 2025 et pourra alors être modifiée si nécessaire.

• Virus respiratoire syncytial (RSV) : pour les personnes enceintes entre la 32e et la 36e semaine de grossesse, si la date de naissance est comprise entre octobre et mars.

Prévention des maladies

L’assurance de base prend en charge, en plus des vaccinations, d’autres mesures de prévention des maladies (Art. 12b OPAS ):

• Prophylaxie de la vitamine K : Trois doses chez les nouveau-nés.

• Vitamine D pour la prévention du rachitisme : au cours de la première année de vie.

• Prophylaxie du VIH après contact : selon la recommandation de l’OFSP pour prophylaxie post-exposition au VIH.

• Immunisation passive après contact : selon la recommandation de l’OFSP sur l’immunisation passive post-exposition.

• Mastectomie (ablation de la glande mammaire) et Annexectomie (ablation des trompes de Fallope et des ovaires) : chez les femmes présentant un risque accru de cancer du sein ou de l’ovaire. Une consultation génétique est une condition préalable à la prise en charge des coûts.

• Vaccination passive avec l’immunoglobuline anti-hépatite B : Chez les nouveau-nés de mères atteintes d’hépatite B.

• Anticorps monoclonaux pour la prophylaxie du VRS : Pour tous les enfants jusqu’à un an. En outre, pour les enfants jusqu’à deux ans présentant un risque accru de maladie à VRS selon la recommandation du groupe de travail Nirsevimab. Mais : si la mère a été vaccinée contre le RSV pour une immunisation passive avant la naissance, l’assurance de base ne paie que dans certains cas exceptionnels.

• Immunisation passive avec des anticorps Covid-19 : Chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli ou atteintes de drépanocytose. Prise en charge uniquement pour les préparations qui ont l’autorisation correspondante.

• Prophylaxie du VIH avant le contact : pour les personnes selon le document de référence de l’OFSP sur Prophylaxie pré-exposition au VIH.

Dépistage des maladies

La caisse maladie prend également en charge les prestations de dépistage des maladies. Cela comprend des examens de l’état de santé général (art. 12c OPAS), des mesures pour certains groupes à risque (art. 12d OPAS) et des mesures dans la population générale (art. 12e OPAS).

Lesexamens de l’état de santé général ne sont disponibles que pour les enfants d’âge préscolaire (art. 12c OPAS). La caisse maladie prend en charge au maximum huit examens pour vérifier l’état de santé et le développement normal de l’enfant.

Parmi les mesures destinées à certains groupes à risque comprennent (art. 12d OAMal):

• Tests de dépistage du VIH : Chez les nouveau-nés de mères séropositives. En outre, pour les personnes conformément à la directive de l’OFSP surtest de dépistage du VIH à l’initiative du médecin.

• Coloscopie : En cas d’antécédents familiaux de cancer du côlon.

• Examens de la peau : En cas de risque familial accru de mélanome.

• Mammographie numérique et IRM mammaire : Chez les femmes présentant un risque modéré à élevé de cancer du sein selon le document de référence de l’OFSP « Protocole de surveillance ». L’assurance de base prend également en charge les consultations et autres examens complémentaires après un résultat anormal, à condition qu’ils soient effectués par un centre du sein certifié.

• Test de contracture musculaire in vitro pour détecter la prédisposition à l’hyperthermie maligne : chez les personnes après un incident d’anesthésie suspecté d’hyperthermie maligne. Également pour les personnes qui sont parentes au premier degré d’une personne atteinte d’hyperthermie maligne.

• Conseil génétique y compris les examens et les analyses de laboratoire associées :

  • Pour les personnes suspectées d’être atteintes d’une prédisposition familiale aux maladies cancéreuses. Les personnes doivent être apparentées au premier degré à une personne atteinte d’un cancer selon l’OPAS (art. 12d al. f). Les tests doivent être effectués par un spécialiste en génétique médicale ou un membre du « Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling » de l’Association suisse pour la recherche clinique sur le cancer.

  • Pour les personnes suspectées d’avoir une prédisposition à une porphyrie hépatique aiguë. Les personnes doivent avoir des membres de leur famille atteints d’une maladie symptomatiquement prouvée. Le risque héréditaire doit être d’au moins 12,5%.

Les mesures de détection précoce des maladies dans la population générale sont (art. 12e OPAS):

• Dépistage chez les nouveau-nés pour les maladies suivantes :

  • Phénylcétonurie

  • Galactosémie

  • Déficit en biotinidase

  • Syndrome adrénogénital

  • Hypothyroïdie

  • Déficit en acyl-CoA déshydrogénase à chaîne moyenne (MCAD)

  • Fibrose kystique

  • Glutarazidurie de type 1

  • Maladie du sirop d’érable

  • Immunodéficience congénitale grave

  • Amyotrophie spinale

• Examen gynécologique y compris le frottis cervical : tous les trois ans. Les deux premiers examens sont rémunérés à un intervalle d’un an. En cas de résultats positifs, des examens plus fréquents sont également pris en charge. La détection du virus du papillome humain lors du dépistage du col de l’utérus n’est pas prise en charge.

• Mammographie de dépistage : Tous les deux ans à partir de 50 ans. Vous n’avez pas à payer de franchise pour cette prestation.

• Dépistage du cancer du côlon : Pour les personnes âgées de 50 à 74 ans. Les méthodes d’examen remboursées sont les suivantes :

  • Analyse de sang occulte dans les selles tous les deux ans. En cas de résultat positif, une coloscopie.

  • Coloscopie tous les dix ans.