Assurance maladie

Catalogue des prestations de l'assurance maladie de base obligatoire (LAMal)


Participation aux coûts dans l'assurance de base

La participation aux coûts se compose d'un montant annuel fixe appelé franchise et d'une contribution dite « quote-part ». Les assurés paient eux-mêmes le coût des prestations médicales perçues jusqu'à ce que la limite de la franchise choisie soit atteinte. Dès lors, ils assument en général 10 % des coûts excédant la franchise, c’est ce que l’on appelle la quote-part, mais au maximum 700 CHF par an (350 CHF par an pour les enfants). Cette règle ne concerne toutefois pas les prestations liées à une maternité.

Prestations couvertes par l'assurance de base

Les prestations de l'assurance de base étant clairement définies par la loi sur l'assurance maladie (LAMal), elles sont les mêmes chez toutes les caisses maladie.

Aperçu des prestations

Les textes peuvent être consultés en intégralité dans la loi sur l'assurance maladie (LAMal), l'ordonnance sur l'assurance maladie (OAMal) et l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS).

1. Prestations générales

  • 1.1 Hospitalisation en division commune dans un hôpital reconnu du canton de domicile
    Exception : si l'assuré nécessite, pour des raisons médicales avérées, des prestations qui ne peuvent être fournies dans son canton (opérations complexes comme des transplantations d'organes, par exemple) ou des soins en urgence en dehors de son canton de domicile, ces prestations seront aussi remboursées par le canton de domicile. Les assurés participent à hauteur de 15 CHF par jour aux frais de séjour en hôpital.

    Conseil : il existe des complémentaires pour plus d'intimité dans une chambre individuelle ou à deux lits, le libre choix du médecin ou l'extension de la couverture division commune à la Suisse entière.

  • 1.2 Traitements hospitaliers ambulatoires
    Les cliniques de jour ophtalmologiques ou psychiatriques font par exemple partie de cette catégorie. Après leurs soins, les patients restent encore quelques heures dans l'établissement mais n'y passent pas la nuit.

  • 1.3 Examens, traitements et soins ambulatoires dispensés à domicile, à l'hôpital ou dans un établissement médico-social par des...

    - médecins

    - chiropracteurs (sans prescription médicale)

    Pour un traitement ambulatoire, il est en principe possible de choisir son médecin ou son chiropracteur sauf pour les assurés ayant opté pour un modèle Telmed, médecin de famille ou HMO. Aujourd’hui, plus de 60 % des assurés disposent d’un modèle limitant le choix du prestataire, les obligeant préalablement à la consultation à appeler (modèle Telemed), à se rendre chez leur médecin de famille (modèle du médecin de famille) ou dans un cabinet groupé (modèle HMO). Cela leur permet de bénéficier d’une réduction de prime sans toutefois être contraints d'avoir recours à une médecine de moins bonne qualité. Il existe également des modèles dans lesquels la pharmacie représente le premier interlocuteur en cas de maladie ou qui limitent l’achat de médicaments à certaines pharmacies.

  • Prestations fournies sur prescription ou sur mandat d'un médecin dans les domaines suivants :

    - Physiothérapie (sur prescription médicale)
    Remboursement après déduction de la quote-part dès lors que le traitement est pratiqué par un thérapeute agréé. Sur prescription, la caisse maladie rembourse jusqu'à neuf séances, dont la première doit être effectuée dans les cinq semaines suivant l'avis médical. Pour la prise en charge de séances supplémentaires, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. Lorsque le traitement s'étend au-delà de 36 séances tout en restant à la charge de l'assurance maladie, le médecin traitant doit faire parvenir un rapport au médecin-conseil de la caisse maladie.

    - Ergothérapie (sur prescription médicale)
    Remboursement après déduction de la quote-part si le traitement est pratiqué par un thérapeute agréé. Jusqu'à neuf séances par prescription, dont la première doit être effectuée dans les huit semaines suivant l'avis médical. Pour la prise en charge de séances supplémentaires, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. Lorsque le traitement s'étend au-delà de 36 séances tout en restant à la charge de l'assurance maladie, le médecin traitant doit faire parvenir un rapport au médecin-conseil de la caisse maladie. 

    - Soins infirmiers
    En ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Remboursement uniquement sur prescription médicale ou sur avis médical pour des prestations fournies par des soignants, établissements médicaux-sociaux ou organismes de soins et d'aide à domicile. Vous trouverez plus d'informations à ce sujet dans le texte de loi (OPAS, art. 7).

    - Consultations diététiques (sur prescription médicale)
    Remboursement de 6 séances sur prescription médicale ou avis médical. L'ordonnance peut être renouvelée en cas de besoin. Au-delà de 12 séances, le médecin traitant doit faire parvenir un rapport à un médecin-conseil de l'assureur maladie en lui soumettant une proposition quant à la poursuite du traitement. Les assurances maladie ne prennent en charge les consultations diététiques que pour des maladies ou allergies spécifiques.

    - Consultations pour les diabétiques (sur prescription médicale)
    Remboursement de 10 séances sur prescription médicale ou avis médical. L'ordonnance peut être renouvelée en cas de besoin. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail.

    - Logopédie (sur prescription médicale)
    Remboursement de 12 séances par prescription devant être effectuées dans une limite de trois mois. Pour la prise en charge de séances supplémentaires, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. Au-delà de 60 séances d'une durée d'une heure au cours d'une année, le médecin traitant doit faire parvenir un rapport à un médecin-conseil de l'assureur maladie en lui soumettant une proposition quant à la poursuite du traitement.

    - Psychothérapie médicale
    L'assurance ne rembourse que les coûts de psychologie médicale suivant des méthodes dont l'efficacité est attestée scientifiquement. La prise en charge n’excédera pas 40 séances diagnostiques et thérapeutiques. Lorsqu'une psychothérapie nécessite plus de 40 séances, le médecin traitant doit adresser au médecin-conseil de l'assurance maladie une proposition dûment motivée quant à la poursuite de la thérapie.

    Conseil : pour les traitements effectués par un psychothérapeute non médecin, une assurance complémentaire ambulatoire est nécessaire, à moins que celui-ci n'effectue le traitement sous contrôle médical dans le cabinet d’un médecin formé à la psychothérapie (psychothérapie médicale déléguée).

  • 1.4 À l'étranger
    Les prestations à l’étranger ne sont remboursées que s'il s'agit d'une urgence. Pour les soins reçus à l'étranger, l'assurance de base rembourse au maximum le double du coût du même traitement en Suisse. Si ces prestations sont suffisantes pour l'Europe, la souscription d'une couverture supplémentaire est absolument nécessaire pour les États-Unis, le Canada, l'Australie et le Japon, notamment. L'assurance de base ne couvre généralement pas les frais de transport pour le retour (rapatriement) en Suisse et ne couvre que 50 % des frais de sauvetage et de transport à l'étranger vers l'hôpital le plus proche (max. 500 CHF par an). Un patient qui a recours à des prestations médicales fournies dans les États de l’UE ou de l’AELE doit dans tous les cas en supporter les frais – qu’il ait entièrement épuisé sa franchise et la quote-part ou non.

    Conseil : au besoin, souscrire une assurance complémentaire appropriée ou une assurance voyage séparée.

  •  1.5 Transports et opérations de sauvetage
    L'assurance de base obligatoire paie 50 % des frais de sauvetage médicalement nécessaire ; max. 5000 CHF par an. 50 % également mais max. 500 CHF/an pour les frais de transport si la vie de l'assuré n'est pas en danger immédiat. Les transferts entre hôpitaux sont toutefois couverts par l'assurance de base.

  • 1.6 Cures balnéaires
    Contribution aux frais des cures prescrites par un médecin à hauteur de 10 CHF par jour pendant max. 21 jours par an. Les frais de médecin, de médicaments et les thérapies reconnues sont remboursés après déduction de la quote-part.

  • 1.7 Soins
    Contribution aux coûts des soins dans un établissement médico-social (EMS) reconnu. Selon les cantons, l'assurance de base englobe différentes prestations pour les soins à domicile (Spitex) ou en EMS. Le médecin peut en principe prescrire jusqu'à 60 heures de Spitex par trimestre ; il doit toutefois demander l'autorisation de la caisse maladie. La participation aux frais d'EMS dépend du volume de prestations nécessaires. Le séjour et les repas sont à la charge du patient.

  • 1.8 Rééducation médicale sur ordonnance ou effectuée par un médecin

  • 1.9 Médecine alternative
    De 2012 à 2017, cinq médecines complémentaires, outre l'acuponcture, sont indemnisées sous certaines conditions : médecine anthroposophique, homéopathie, thérapie neurale, phytothérapie et médecine chinoise traditionnelle. Sont remboursées les prestations fournies par les médecins attestant d'une formation à ces méthodes thérapeutiques.

2. Analyses et médicaments

Selon liste des spécialités, des analyses et des médicaments. Les listes des analyses et médicaments se trouvent dans l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (art. 28, annexe 3 et art. 29, annexe 4). Ces listes peuvent être commandées à l'adresse suivante : EDMZ, 3003 Berne.

3. Moyens et appareils

Les moyens et appareils servant aux examens ou aux traitements couverts par l'assurance de base obligatoire figurent dans l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (art. 20, annexe 2). Ces listes peuvent être commandées à l'adresse suivante : EDMZ, 3003 Berne.  

4. Infirmités congénitales

Les infirmités congénitales non couvertes par l'assurance invalidité, sont couvertes par l'assurance de base obligatoire. Une liste des infirmités congénitales figure dans l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.

5. Prestations supplémentaires en cas de maternité

Examens de contrôle prescrits et menés par un médecin ou une sage-femme pendant et après la grossesse. L'assurance de base obligatoire prend alors en charge les coûts de 7 examens de routine (dont 2 échographies, une entre la 11ère et la 14ème semaine de grossesse ainsi qu'une entre la 20 ème et la 23 ème semaine ; en cas de grossesse à risque, prise en charge d'examens supplémentaires) et de l'examen post-natal (entre la 6ème et la 10ème semaine).

Test prénatal non invasif (TPNI) : uniquement aux fins du diagnostic d’une trisomie 21, 18 ou 13 lors d’une grossesse unique. À partir de la 12e semaine de grossesse.

Accouchement à la maison, en division commune d'un hôpital du canton du domicile ou dans un environnement semi-hospitalier, y compris l'aide et la préparation à la naissance par le médecin ou la sage-femme et maximum trois séances de conseil en allaitement.

Préparation à l’accouchement : L'assurance prend en charge une contribution de 150 francs pour un cours collectif de préparation à l'accouchement donné par une sage-femme ou pour un entretien-conseil avec une sage-femme portant sur l'accouchement, sur la planification et l’organisation de la période post-natale au domicile et sur la préparation à l’allaitement.

Attention : aucune franchise ou quote-part n'est retenue pour des prestations liées à la maternité. Un amendement du texte de loi effectué à la demande du Conseil fédéral est entré en vigueur au 1er mars 2014. Le texte prévoit que les femmes malades (p. ex. avec des complications) entre la 13e semaine de grossesse et les 8 semaines suivant l'accouchement n'ont plus à payer de participation aux coûts. Cela recouvre par exemple l'hospitalisation destinée à prévenir une naissance prématurée, le traitement d'un diabète gestationnel et d'infections, ainsi que la prise en charge psychothérapique des dépressions post-natales.

Conseil : pour pouvoir choisir le gynécologue qui l'accouchera à l'hôpital ou à domicile, la future mère doit avoir souscrit suffisamment à temps une assurance complémentaire privée ou semi-privée.

6. Interruption de grossesse non punissable

En cas d'interruption de grossesse non punissable (art. 120 CP), les prestations sont prises en charge par l'assurance de base obligatoire.

7. Traitement dentaire

L'assurance de base obligatoire couvre uniquement les soins en cas de maladie grave et inéluctable du système de la mastication et dans le cadre d'une autre maladie grave généralisée (liste) ou des séquelles de celle-ci. Si aucune autre assurance n'entre en jeu, l'assurance de base prend également en charge le traitement des suites d'un accident. Les obturations dentaires (plombages), l'extraction de dents de sagesse ainsi que le traitement d'amalgames ou l'orthodontie ne sont pas remboursés.

Conseil : l'orthodontie des enfants peut être couverte par une assurance complémentaire correspondante. Elle doit toutefois être conclue assez tôt.

8. Prévention médicale

L'assurance de base obligatoire rembourse certains examens destinés à dépister de façon précoce les maladies ainsi que les mesures de prévention en faveur des assurés présentant un risque élevé. Les examens et les mesures de prévention doivent être effectués ou prescrits par un médecin. Il s'agit des prestations suivantes :
  • Contrôle de l'état de santé général et du bon développement de l'enfant d'âge préscolaire (max. 8 examens).
  • Dépistage de phénylcétonurie, galactosémie, déficit en biotinidase, syndrome adrénogénital, hypothyroïdie et prophylaxie à la vitamine K.
  • Test VIH pour les nouveaux nés de mère séropositive.
  • Test VIH pour les personnes exposées à un danger de contamination.
  • Examens gynécologiques (les deux premiers examens à un an d'intervalle, puis tous les 3 ans).
  • Coloscopie en cas de cancer du colon familial
  • Vaccinations diverses et immunisations, p. ex. contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, la rougeole, les oreillons et la rubéole pour les enfants et les adolescents jusqu'à 16 ans.
  • Vaccin de rappel : contre la diphtérie et le tétanos pour les adultes (tous les 10 ans).
  • Vaccin de rappel contre le tétanos après une blessure.
  • Vaccination contre l'haemophilus influenzae pour les enfants de moins de 5 ans.
  • Vaccination contre la grippe pour les plus de 65 ans et pour les personnes souffrant d'une maladie grave.
  • Vaccin contre les pneumocoques pour les nouveaux-nés et les enfants à partir de 2 mois jusqu’à 5 ans, conformément au plan de vaccination 2016.
  • Vaccination contre l'hépatite B quel que soit l'âge. Pour les nourrissons de mère contaminée et les personnes exposées à un danger de contamination. La vaccination systématique concerne avant tout les 11-15 ans.
  • Examen de la peau en cas de risque élevé de mélanome familial.
  • Mammographie en cas de cancer du sein familial.
  • Mammographie de dépistage à partir de 50 ans (tous les deux ans ; chaque année pour les femmes, dont la mère, la fille ou la sœur souffre d'un cancer du sein).
  • Vitamine D contre le rachitisme pour les bébés pendant la première année de leur vie.
  • Échographie selon la méthode Graf pour les nouveaux nés (de 0 à 6 semaines).

9. Lunettes et lentilles de contact

L'assurance de base obligatoire couvre les corrections de la vue pour les enfants. Les adultes, en revanche, ne bénéficient que d'une couverture partielle et ce en présence de certaines maladies ou après une opération des yeux.

 

Cependant, de nombreuses assurances complémentaires indemnisent les traitements correctifs de la vue.