Infirmités congénitales : prestations de l’AI et de la caisse maladie

1. Infirmités congénitales : définition

Une infirmité est une déficience physique ou mentale. Autrement dit,  les infirmités doivent être avérées à la naissance. Sinon, elles ne sont pas reconnues comme infirmités congénitales. 

Bon à savoir : une simple prédisposition à un problème de santé ne peut être qualifiée comme telle.

2. Caisse maladie et AI : liste des infirmités congénitales

Toutes les maladies ne sont pas considérées comme des infirmités congénitales par l’AI et la caisse maladie. L’Ordonnance du DFI concernant les infirmités congénitales répertorie toutes les infirmités reconnues.

Si vous souffrez d’une infirmité congénitale qui ne figure pas dans cette liste, elle ne vous ouvre pas droit aux prestations de l’AI. Le Département fédéral de l’intérieur met régulièrement la liste à jour.

3. Qui paie en cas d’infirmité congénitale : l’AI ou la caisse maladie ?

La prise en charge en cas d’infirmité congénitale dépend de l’âge de la personne concernée :

• Assurance invalidité (AI) : elle prend en charge les coûts jusqu'au 20e anniversaire. Plus précisément : jusqu'à la fin du mois au cours duquel la personne assurée atteint ses 20 ans révolus. Une condition toutefois : que la maladie en question figure sur la liste des infirmités congénitales.

• Caisse maladie : à compter de leur 20e anniversaire, les personnes atteintes d’une infirmité congénitale perçoivent les prestations ordinaires de l’assurance de base.

4. Quelles sont les prestations de l’AI en cas d’infirmité congénitale ?

L’AI prend en charge tous les coûts liés aux traitements nécessaires de l'infirmité congénitale. Les personnes assurées ne payent alors pas de franchise sur ce traitement. Les mesures médicales de l’AI comprennent :

• les médicaments reconnus selon la liste des médicaments de l’AI (liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales, LSIC)

• les traitements médicaux (ambulatoires ou hospitaliers en division commune)

• les traitements dispensés par du personnel paramédical

• les appareils de traitement

• l’allocation pour impotent, le supplément pour soins intensifs et la contribution d’assistance

• les frais de transport pour le voyage vers le lieu de traitement et les frais d’hébergement. Prise en charge uniquement sur la base de l’itinéraire le plus court entre le lieu de domicile de la personne assurée et le lieu de traitement le plus proche. Pour en savoir plus, consultez le mémento de l’AI.

5. Infirmités congénitales : prise en charge des prestations de l’assurance de base par la caisse maladie

Les personnes souffrant d'une infirmité congénitale ne bénéficient plus d’un traitement spécial, à partir de leur 20e anniversaire, de la part de la caisse maladie. Les prestations de l’assurance de base sont alors les mêmes qu’en cas de maladie.

Les assurances complémentaires et les infirmités congénitales

Les assurances complémentaires prennent en charge les traitements non couverts par l’assurance de base. Il en va de même pour les infirmités congénitales. Cependant, les assureurs excluent souvent des prestations, lors de l’admission, les affections connues.

La déclaration prénatale permet une admission illimitée dans presque toutes les assurances complémentaires – même en cas de détection ultérieure d’infirmités congénitales. C’est pourquoi il est vivement conseillé d’inscrire votre enfant à naître à une assurance complémentaire avant même sa naissance.

6. Aides de l’AI : déclaration d’infirmité congénitale

Pour pouvoir prétendre aux prestations de l’AI, vous devez déclarer votre enfant à l’office AI de votre canton de domicile. Vous recevrez le formulaire d'inscription :

• auprès des offices AI

• auprès des caisses de compensation et de leurs succursales 

• en tant que formulaire en ligne