Participation aux coûts : ce que l’assurance de base prend en charge
En Suisse, les personnes affiliées à l’assurance de base participent aux frais de santé. Comparis vous explique de quoi se compose cette participation aux coûts.
12.08.2024
iStock / Scharvik
1. Qu’est-ce que la participation aux coûts dans l’assurance de base ?
Lorsque vous bénéficiez d’une prestation médicale de l’assurance de base, vous devez participer aux coûts. Cette participation aux coûts est annuelle. La date de traitement est déterminante pour le décompte de cette participation.
Participation aux coûts pendant la grossesse
À partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les femmes ne paient pas de participation aux coûts, même en cas de maladie. En savoir plus sur les prestations liées à une maternité.
2. De quoi se compose la participation aux coûts due à la caisse maladie ?
Le montant de la participation se compose de la franchise et de la quote-part. Lors d’un séjour hospitalier stationnaire, la personne assurée doit en outre s’acquitter d’une contribution aux frais de séjour hospitalier.
Franchise
Vous ne devez payer la franchise qu’une fois par année civile. Pour un adulte, elle s’élève entre 300 francs minimum et 2500 francs maximum. Plus la franchise est basse, moins vous devez participer aux frais de traitement. En contrepartie, vous payez une prime d’assurance plus chère. Avec une franchise élevée, votre prime d’assurance est plus basse. En revanche, la participation aux coûts est plus élevée. Ce n’est qu’une fois la franchise acquittée que la caisse maladie prend le relais, déduction faite de la quote-part.
Bon à savoir : Le montant des primes d’assurance maladie varie en fonction du domicile, du modèle, de la franchise et de la caisse maladie. Vous avez tout intérêt à comparer les caisses maladie.
Quote-part
Dès que les dépenses de santé ont atteint le montant de la franchise, vous payez une quote-part de 10 %, jusqu’à un montant maximum de 700 francs. Autrement dit, la quote-part ne s’applique que lorsque la franchise a été atteinte.
La quote-part est fixée à 350 francs maximum par enfant. Si plus de deux enfants d’une même famille sont assurés auprès de la même caisse maladie, la quote-part est limitée à 1000 francs au total pour tous les enfants.
Bon à savoir : pour les médicaments prescrits par un médecin, vous payez en principe une quote-part de 10 %. Vous prenez un médicament original alors qu’un générique est disponible ? La franchise s’élève alors à 40 %.
Contribution aux frais de séjour hospitalier
Lors d’un séjour à l’hôpital, l’assurance de base couvre non seulement les frais de traitement, mais aussi les frais de séjour (hébergement et repas). En règle générale, les patientes et les patients doivent participer à ces coûts. La contribution aux frais de séjour hospitalier s’élève à 15 francs par nuitée. Dans certains cas exceptionnels, aucune contribution aux frais d’hospitalisation n’est due. C’est le cas, par exemple, des prestations de maternité.
3. Quel est le montant maximal de la participation aux coûts ?
Le montant maximal de la participation aux coûts dépend notamment de la franchise que vous avez choisie. La participation maximale aux coûts pour un adulte avec la franchise la plus élevée s’élève à 3200 francs par an. Avec la franchise la plus basse, elle se monte à 1000 francs par an. En cas de séjour stationnaire à l’hôpital, vous devez également payer la contribution aux frais de séjour hospitalier.
4. Quelle est la participation aux coûts en cas d’accident ?
Si vous bénéficiez d’une couverture contre les accidents par l’intermédiaire de votre employeur (assurance LAA), aucune participation aux coûts n’est due. En revanche, si vous êtes assuré·e contre les accidents par l’intermédiaire de la caisse maladie, vous devez participer aux coûts.
5. Exemple de calcul de la participation aux coûts
Coûts des factures médicales
Un assuré a une franchise de 300 francs et des frais de médecin et de médicaments de 2400 francs dans l’année :
| Traitement chez le Dr Müller | 1 300 CHF |
|---|---|
| Traitement chez le Dr Meier | 700 CHF |
| Médicaments (génériques) | 400 CHF |
| Total | 2 400 CHF |
Décompte de l’assurance maladie
| Vos frais médicaux | 2 400 CHF |
|---|---|
| - franchise | - 300 CHF |
| - quote-part de 10 % (après déduction de la franchise) | - 210 CHF |
| Prise en charge de la caisse maladie | 1 890 CHF |
Cet article a été créé pour la première fois le 16.08.2022
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