Comparatif des modèles d’assurance maladie en Suisse

1. Qu’est-ce qu’un modèle d’assurance alternatif ?

Dans l’assurance de base, si vous n’optez pas pour le modèle standard, vous pouvez choisir un autre modèle d’assurance. Les modèles proposés et leurs noms peuvent varier d’une caisse maladie à l’autre. Globalement, il existe les formules suivantes :

• Médecin de famille

• HMO

• Telmed

• Modèles mixtes

Le modèle d’assurance détermine le premier interlocuteur en cas de question de santé (p. ex. médecin de famille, centre de santé, centre d’appel médical ou pharmacie). Dans le cadre d’un modèle mixte, vous avez le choix entre différents interlocuteurs.

Les modèles alternatifs d’assurance (MAA) ont tous un point commun : le choix des fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux, pharmacies, etc.) est limité. En contrepartie, vous obtenez un rabais sur votre prime. 

Autorisation du rabais de prime

Pour obtenir l’autorisation du rabais de prime par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), l’assurance doit prouver combien les personnes assurées avec un modèle alternatif (MAA) économisent. Définies par la loi sur l’assurance maladie (LAMal), les prestations assurées sont les mêmes quel que soit le modèle.

2. Modèle alternatif d’assurance maladie : que faut-il savoir ?

Avec un modèle d’assurance alternatif, vous devez suivre certaines instructions relatives au premier interlocuteur à l’apparition d’un problème de santé. Autrement dit, vous ne pouvez pas vous adresser directement à des spécialistes. Vous devez au préalable consulter un premier interlocuteur et vous faire rediriger par lui. Dans le jargon technique, on parle de gatekeeping.

Exceptions à la limitation du choix du médecin

Cas dans lesquels la personne assurée est exemptée de cette obligation :

• Urgences

• Examens gynécologiques annuels de prévention

• Consultations ophtalmologiques de contrôle et chez le dentiste

• Examens chez le pédiatre

Les consignes varient d’une caisse maladie à l’autre et sont énoncées dans les conditions générales d’assurance (CGA).

Si vous ne respectez pas ces règles, les caisses maladie agissent conformément aux CGA. Les sanctions peuvent aller du refus de prise en charge des coûts à la rétrogradation au modèle standard. En cas de rétrogradation, vous perdez le bénéfice du rabais de prime : les primes du modèle standard s’appliquent.

3. Quelles prestations sont incluses dans les modèles d’assurance maladie alternatifs ?

Les prestations de l’assurance maladie sont définies par la loi sur l’assurance maladie (LAMal). Cette loi s’applique aussi aux modèles d’assurance alternatifs. En d’autres termes, les prestations du modèle standard et des MAA sont les mêmes.

4. Quels sont les différents modèles d’assurance maladie qui existent ?

5. Quel est le meilleur modèle d’assurance pour moi ?

Le meilleur modèle d’assurance dépend de vos souhaits et de vos besoins. C’est à vous de définir ce à quoi vous attachez de l’importance dans votre assurance maladie. Il est important de connaître les conditions applicables au modèle choisi.

De peur d’une moins bonne qualité des prestations ou d’être restreintes dans leurs libertés, les personnes assurées sont encore nombreuses à ne pas opter pour un modèle alternatif. Pourtant, les prestations sont fixées par la loi et sont les mêmes dans tous les modèles. La liberté et la flexibilité restent élevées même dans les modèles alternatifs.