Modèle HMO des caisses maladie : que signifie HMO ?

2. Dois-je toujours contacter d’abord le cabinet de groupe ?

Dans certaines circonstances, l’obligation de vous adresser d’abord au cabinet de groupe ne s’applique pas, et notamment dans les cas suivants :

• Urgences

• Examen gynécologique préventif annuel

• Consultations ophtalmologiques de contrôle

Ces exceptions varient d’une caisse à l’autre. Elles sont définies dans les conditions générales d’assurance des compagnies en question.

Dans tous les autres cas, vous devez d’abord vous adresser au cabinet de groupe. Le ou la médecin vous redigige ensuite vers des spécialistes si nécessaire.

Attention : si vous ne respectez pas cette condition, les caisses maladie peuvent refuser la prise en charge de certains coûts ou vous faire passer à postériori au modèle standard.

3. Quelle différence entre le modèle HMO et le modèle du médecin de famille ? 

Dans le modèle du médecin de famille, votre médecin de famille personnel est votre premier interlocuteur en cas de problème de santé. Autrement dit, dans ce modèle aussi, le libre choix du médecin est limité.

Le rabais de prime est en général plus bas avec le modèle du médecin de famille qu’avec l’assurance HMO. Que vous choisissiez un médecin de famille ou un modèle HMO, les prestations de la caisse maladie obligatoire restent les mêmes.

4. Qu’est-ce qu’un centre HMO ?

Un centre HMO est un cabinet de groupe, c’est-à-dire un centre de santé. Le plus souvent, en plus des médecins de famille, des spécialistes et des thérapeutes de diverses spécialités y travaillent. Selon la taille du centre, on trouve ainsi une vaste offre de prestations médicales. 

Les centres HMO sont répartis par zones de desserte. En d’autres termes, chaque centre exerce son activité au niveau local. Pour connaître les centres de santé qui existent dans votre quartier, contactez votre caisse maladie.

5. Qu’est-ce qu’un médecin HMO ?

Les médecins HMO sont aussi appelés « gatekeepers ». Gatekeeper décrit la fonction du premier point de contact en cas de problème de santé.

Le principe du « gatekeeper » permet à un centre HMO de coordonner le traitement de ses patientes et patients en dehors de son périmètre d’intervention (p. ex. auprès d’autres professionnels fournissant des prestations en ambulatoire, d’hôpitaux et de cliniques de réadaptation).

6. Modèle HMO : les avantages et les inconvénients en un coup d’œil 

Avantages du modèle HMO

• Rabais de prime : vous bénéficiez d’une réduction de prime pouvant aller jusqu’à 25 % par rapport au modèle standard.

• Prestations et spécialités médicales regroupées : les équipements de radiographie et d’échographie coûtent cher, et ils ne sont plus à la portée de tous les médecins. Les médecins HMO mutualisent les infrastructures, ce qui leur donne des possibilités plus grandes. Par ailleurs, grâce à l’étroite collaboration au sein de ces cabinets, se faire orienter vers des spécialistes est souvent plus simple.

• Remplaçant : un remplaçant est toujours disponible.

Inconvénients du modèle HMO

Envoi chez le spécialiste : un rendez-vous chez un spécialiste nécessite la consultation préalable d’un médecin de premier recours.