Modèle HMO des caisses maladie : ce qu’il faut savoir
Dans l’assurance de base, il existe différents modèles d’assurance. Le modèle HMO est l’un d’entre eux. Le point sur son fonctionnement, ses avantages et ses inconvénients avec Comparis.
22.09.2025
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1. Modèle HMO : de quoi s’agit-il ?
Le modèle HMO est un modèle d’assurance alternatif de l’assurance de base. En optant pour le modèle HMO, vous vous engagez, en cas de problème de santé, à consulter en premier lieu un cabinet de groupe ou un réseau de médecins. En contrepartie, vous obtenez un rabais de prime.
Bon à savoir : HMO est l’acronyme de Health Maintenance Organization (organisation pour le maintien en bonne santé).
2. Comment fonctionne le modèle HMO de la caisse maladie ?
Êtes-vous assuré·e dans le modèle HMO ? Dans ce cas, vous choisissez à l’avance un centre médical ou un cabinet de groupe spécifique comme premier interlocuteur en cas de problème de santé. Le cabinet HMO coordonne les étapes de traitement ultérieures et, si nécessaire, les transferts vers des spécialistes.
2. Dois-je toujours contacter d’abord le cabinet de groupe ?
Dans certaines circonstances, l’obligation de vous adresser d’abord au cabinet de groupe HMO ne s’applique pas, et notamment dans les cas suivants :
Urgences
Examen gynécologique préventif annuel
Consultations ophtalmologiques de contrôle
Ces exceptions varient d’une caisse à l’autre. Elles sont définies dans leurs conditions générales d’assurance.
Pour toutes les autres questions médicales, vous devez d’abord vous adresser au cabinet de groupe. Si vous ne respectez pas cette condition, les caisses maladie peuvent refuser la prise en charge des coûts ou vous faire passer à postériori au modèle standard.
Modèle HMO dans le comparatif d’assurance maladie de Comparis
Dans les modèles du médecin de famille et HMO, le médecin est le premier interlocuteur. Dans le comparatif d’assurance maladie de Comparis, vous pouvez voir du premier coup d’œil la disponibilité des médecins près de chez vous.
3. Quelle est la différence entre le modèle HMO et le modèle du médecin de famille ?
Dans le modèle du médecin de famille, votre médecin de famille personnel est votre premier interlocuteur en cas de problème de santé. Autrement dit, dans ce modèle aussi, le libre choix du médecin est limité.
Le rabais de prime est en général plus bas avec le modèle du médecin de famille qu’avec l’assurance HMO. Que vous choisissiez un médecin de famille ou un cabinet HMO, les prestations de la caisse maladie obligatoire restent les mêmes.
4. Quels sont les avantages du modèle HMO ?
Le modèle HMO offre certains avantages. En font partie :
Soins et infrastructures complets : dans un cabinet de groupe HMO, différents médecins spécialistes, thérapeutes et médecins de famille travaillent ensemble. Ils partagent des infrastructures telles que le laboratoire et le diagnostic. Cela permet de bénéficier de soins médicaux complets sous un même toit et de réduire les temps d’attente.
Soins médicaux coordonnés : dans le modèle HMO, les traitements sont coordonnés. Cela évite les examens multiples, réduit les coûts et garantit une coordination optimale des thérapies.
Remplaçant : un remplaçant est toujours disponible.
Réductions de primes avec le modèle HMO
En optant pour un modèle HMO de la caisse maladie, vous économisez jusqu’à 25 % par rapport au modèle standard. Le montant réel de la réduction dépend de l’assureur, de votre lieu de domicile et de votre âge, entre autres facteurs. Il vaut la peine de comparer.
5. Quels sont les inconvénients du modèle HMO ?
Outre ses avantages, le modèle HMO présente également des inconvénients par rapport aux autres modèles. Par exemple :
Transfert chez un·e spécialiste : un rendez-vous chez un·e spécialiste nécessite la consultation préalable d’un médecin de premier recours.
Choix limité des médecins : les personnes assurées doivent s’adresser au centre HMO et aux médecins qui y travaillent – il n’y a pas de libre choix du médecin en dehors du réseau.
Disponibilité géographique limitée : dans les zones rurales, en particulier, il n’y a souvent pas de cabinets HMO à proximité du domicile. Les personnes assurées doivent donc s’attendre à des trajets plus longs, voire à ce que le modèle ne soit pas disponible localement.
6. Autres questions fréquentes sur le modèle HMO
Un centre HMO est un cabinet de groupe, c’est-à-dire un centre de santé. Le plus souvent, en plus des médecins de famille, des spécialistes et des thérapeutes de diverses spécialités y travaillent. Selon la taille du centre, on trouve ainsi une vaste offre de prestations médicales.
Les centres HMO sont répartis par zones de desserte. En d’autres termes, chaque centre exerce son activité au niveau local. Pour connaître les centres de santé qui existent dans votre quartier, contactez votre caisse maladie.
Les médecins HMO sont aussi appelés « gatekeepers ». Ce terme décrit la fonction du premier point de contact en cas de problème de santé.
Le principe du « gatekeeper » permet à un centre HMO de coordonner le traitement de ses patientes et patients en dehors de son périmètre d’intervention (p. ex. auprès d’autres professionnels fournissant des prestations en ambulatoire, d’hôpitaux et de cliniques de réadaptation).
Dans le modèle HMO, différents médecins et professionnels de la santé travaillent ensemble pour assurer des soins complets sous un même toit. En font partie (liste non exhaustive) :
Médecins de famille
Médecins spécialistes
Thérapeutes
Médecins complémentaires
Le modèle HMO couvre ainsi directement un large éventail de prestations médicales et, dans de nombreux cas, il regroupe toutes les prestations sous un même toit.
Cet article a été créé pour la première fois le 11.08.2022
