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AssurancesAssurance maladieGlossaire

HMO : en résumé

  • Qu’est-ce que le modèle HMO ?
  • Avantages du modèle HMO
  • Inconvénients du modèle HMO
  • Centre HMO
  • Médecin HMO

Qu’est-ce que le modèle HMO ?

HMO est l'acronyme de Health Maintenance Organization (organisation pour le maintien en bonne santé). Il s'agit d'un modèle d'assurance alternatif dans l'assurance de base. En optant pour le modèle HMO, les assurés s'engagent, en cas de maladie, à s'adresser systématiquement à un centre de réseau de santé (cabinet HMO) en premier lieu. Le choix du médecin étant limité, les personnes affiliées sous ce modèle bénéficient d'un rabais de prime pouvant être jusqu'à 25 % moins cher que le modèle standard.

Les cas suivants sont exclus de la limitation du choix du médecin :

  • Urgences
  • Examens gynécologiques annuels de prévention
  • Consultations ophtalmologiques de contrôle

Ces exclusions varient d'une caisse maladie à l’autre et sont définies dans les conditions générales d'assurance des compagnies en question.

Avantages du modèle HMO

  • Rabais de prime : vous bénéficiez d’une réduction de prime pouvant s’élever jusqu'à 25 % par rapport au modèle standard.
  • Prestations et spécialités médicales regroupées : les équipements de radiographie et d’échographie coûtent cher, et ils ne sont plus à la portée de tous les médecins. Les médecins HMO, en revanche, mutualisent les infrastructures, ce qui leur donne des possibilités plus grandes. Par ailleurs, grâce à l’étroite collaboration au sein de ces cabinets, se faire orienter vers des spécialistes est souvent plus simple.
  • Remplaçant : du fait de la collaboration des praticiens au sein du cabinet, vous avez toujours recours à un remplaçant.

Inconvénients du modèle HMO

  • Envoi chez le spécialiste : un rendez-vous chez un spécialiste nécessite la consultation préalable d’un médecin de premier recours.

Centre HMO

Un cabinet HMO est un cabinet de groupe dans lequel pratiquent des médecins de famille de même que, le plus souvent, des spécialistes et des thérapeutes de diverses spécialités. Selon la taille du centre, on trouve ainsi une vaste offre de prestations médicales. Les centres HMO sont répartis par zones de desserte. En d'autres termes, chaque centre exerce son activité au niveau local.

Médecin HMO

Ce médecin est appelé « gatekeeper », soit 'gardien' en français. Le médecin HMO perçoit mensuellement une somme forfaitaire pour soigner les assurés inscrits chez lui. Ce forfait couvre tous les soins reçus par cet assuré HMO, qu'ils lui soient dispensés par ce médecin, par des spécialistes ou encore lors d'une hospitalisation.

Le principe du « gatekeeper », permet à un centre HMO de coordonner le traitement de ses patients en dehors de son périmètre d’intervention (p. ex. auprès d’autres professionnels fournissant des prestations en ambulatoire, d’hôpitaux et de cliniques de réadaptation). L’indemnisation forfaitaire de toutes les prestations médicales obligatoires incite un centre HMO à placer l’efficacité et la qualité au premier plan, sans chercher à maximiser son chiffre d’affaires avec des mesures médicales superflues. C'est pourquoi les primes des assurés HMO sont jusqu'à 25 % moins chères que celles de l'assurance de base standard tout en offrant les mêmes prestations.

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