Comparatif des modèles d’assurance maladie en Suisse

Dans l’assurance de base, vous avez le choix entre différents modèles. Comparis en fait le tour et vous présente les avantages et les inconvénients de chacun.

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Magdalena Soll

14.08.2023

Une médecin examine une patiente. Elle est gatekeeper dans un modèle d’assurance alternatif.

iStock / Stígur Már Karlsson /Heimsmyndir

1.Qu’est-ce qu’un modèle d’assurance alternatif ?
2.Modèle alternatif d’assurance maladie : que faut-il savoir ?
3.Quelles prestations sont incluses dans les modèles d’assurance maladie alternatifs ?
4.Quels sont les différents modèles d’assurance maladie qui existent ?
5.Quel est le meilleur modèle d’assurance pour moi ?

1. Qu’est-ce qu’un modèle d’assurance alternatif ?

Dans l’assurance de base, si vous n’optez pas pour le modèle standard, vous pouvez choisir un autre modèle d’assurance. Les modèles proposés et leurs noms peuvent varier d’une caisse maladie à l’autre. Globalement, il existe les formules suivantes :

Le modèle d’assurance détermine le premier interlocuteur en cas de question de santé (p. ex. médecin de famille, centre de santé, centre d’appel médical ou pharmacie). Dans le cadre d’un modèle mixte, vous avez le choix entre différents interlocuteurs.

Les modèles alternatifs d’assurance (MAA) ont tous un point commun : le choix des fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux, pharmacies, etc.) est limité. En contrepartie, vous obtenez un rabais sur votre prime

Autorisation du rabais de prime

Pour obtenir l’autorisation du rabais de prime par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), l’assurance doit prouver combien les personnes assurées avec un modèle alternatif (MAA) économisent. Définies par la loi sur l’assurance maladie (LAMal), les prestations assurées sont les mêmes quel que soit le modèle.

2. Modèle alternatif d’assurance maladie : que faut-il savoir ?

Avec un modèle d’assurance alternatif, vous devez suivre certaines instructions relatives au premier interlocuteur à l’apparition d’un problème de santé. Autrement dit, vous ne pouvez pas vous adresser directement à des spécialistes. Vous devez au préalable consulter un premier interlocuteur et vous faire rediriger par lui. Dans le jargon technique, on parle de gatekeeping.

Exceptions à la limitation du choix du médecin

Cas dans lesquels la personne assurée est exemptée de cette obligation :

  • Urgences

  • Examens gynécologiques annuels de prévention

  • Consultations ophtalmologiques de contrôle et chez le dentiste

  • Examens chez le pédiatre

Les consignes varient d’une caisse maladie à l’autre et sont énoncées dans les conditions générales d’assurance (CGA).

Si vous ne respectez pas ces règles, les caisses maladie agissent conformément aux CGA. Les sanctions peuvent aller du refus de prise en charge des coûts à la rétrogradation au modèle standard. En cas de rétrogradation, vous perdez le bénéfice du rabais de prime : les primes du modèle standard s’appliquent.

Autres limitations des modèles d’assurance alternatifs

Le modèle d’assurance peut être assorti d’autres conditions. Exemples :

  • Achat de médicaments uniquement dans une pharmacie partenaire correspondante

  • Obligation de prendre des génériques

  • Choix de l’hôpital uniquement à partir d’une liste prédéfinie

Calculer les primes et comparer

3. Quelles prestations sont incluses dans les modèles d’assurance maladie alternatifs ?

Les prestations de l’assurance maladie sont définies par la loi sur l’assurance maladie (LAMal). Cette loi s’applique aussi aux modèles d’assurance alternatifs. En d’autres termes, les prestations du modèle standard et des MAA sont les mêmes.

4. Quels sont les différents modèles d’assurance maladie qui existent ?

L’assurance maladie de base standard est l’assurance maladie obligatoire (AOS) proposée par toutes les caisses maladie. Les prestations sont identiques quelle que soit la caisse maladie. Le choix du médecin est libre.

Avec le libre choix du médecin, vous pouvez décider vous-même de votre médecin traitant. Vous pouvez consulter des spécialistes directement.

Le premier interlocuteur des personnes assurées au modèle du médecin de famille est la ou le médecin de famille de leur choix. Selon ce qui est nécessaire sur le plan médical, il oriente la personne vers une ou un spécialiste. 

Avantages

  • Vous pouvez généralement garder votre médecin de famille

  • Rabais de prime jusqu’à 30 %

Inconvénients

  • Consultation d’une ou d’un spécialiste uniquement sur adressage

  • Selon l’assurance et le type de modèle, votre médecin de famille doit figurer sur la liste des médecins de famille de la caisse maladie

Le premier interlocuteur des personnes assurées au modèle HMO est le centre de santé choisi. Le centre de santé planifie et coordonne la suite du parcours de soins.

Avantages

  • Accès simplifié pour les personnes sans médecin de famille

  • Remplaçant toujours disponible

  • Grand choix de techniques médicales : échographie, radiographie, etc.

  • Grand choix de spécialistes

  • Rabais de prime jusqu’à 30 %

Inconvénients

  • Consultation d’une ou d’un spécialiste uniquement sur adressage

  • Risque d’absence de cabinet HMO de votre assurance maladie à proximité

À l’apparition d’un nouveau problème de santé, si vous avez opté pour le modèle Telmed, vous devez en premier lieu entrer en relation avec le centre de conseil médical. Par téléphone ou par vidéo, des professionnels de la santé peuvent alors vous donner des recommandations sur la suite du traitement. 

Avantages

  • Entretien médical gratuit à toute heure (hotline 24h sur 24)

  • Rabais sur les primes jusqu’à 20 %

Inconvénients

  • Entretien téléphonique obligatoire avant toute prise de rendez-vous chez un médecin

Depuis 2020, il existe également des modèles dits hybrides ou mixtes. Les premiers interlocuteurs sont au nombre de deux ou trois : 

  • Médecin de famille

  • Centre de santé

  • Centre d’appel médical

  • Pharmacie 

En fonction du modèle, vous pouvez avoir deux options pour choisir le premier interlocuteur :

  1. Vous devez choisir un premier interlocuteur parmi ceux proposés, qui reste valable pour toute la durée du contrat.

  2. Vous pouvez choisir votre premier interlocuteur au cas par cas.

Souvent, ces organismes médicaux se soutiennent mutuellement. Ainsi, dans le modèle pharmacie des caisses maladie, la première consultation a lieu dans une pharmacie partenaire. Lorsqu’un médecin est nécessaire, il peut être consulté par téléphone ou via l’application d’un prestataire de télémédecine. Si nécessaire, vous recevrez un courrier d’adressage pour une ou un spécialiste ou un hôpital.

Attention aux surcoûts

Il arrive également que les consultations par téléphone ou en pharmacie soient payantes. Dans le modèle pharmacie, les médicaments sont à retirer dans une pharmacie partenaire. 

Pour toutes ces raisons, lisez attentivement les stipulations relatives au modèle correspondant dans les conditions générales d’assurance, y compris celles qui concernent les exceptions.

Avantages

  • Grande flexibilité grâce à la multiplicité des premiers interlocuteurs

  • Rabais de prime jusqu’à 30 %

Inconvénients

  • Comparabilité limitée en raison des conditions spéciales

5. Quel est le meilleur modèle d’assurance pour moi ?

Le meilleur modèle d’assurance dépend de vos souhaits et de vos besoins. C’est à vous de définir ce à quoi vous attachez de l’importance dans votre assurance maladie. Il est important de connaître les conditions applicables au modèle choisi.

De peur d’une moins bonne qualité des prestations ou d’être restreintes dans leurs libertés, les personnes assurées sont encore nombreuses à ne pas opter pour un modèle alternatif. Pourtant, les prestations sont fixées par la loi et sont les mêmes dans tous les modèles. La liberté et la flexibilité restent élevées même dans les modèles alternatifs.

Cet article a été créé pour la première fois le 14.08.2023

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