Modèles d'assurance alternatifs


Les modèles d'assurance alternatifs sont des variantes de l'assurance de base standard.
Il en existe plusieurs sortes :

Modèle HMO
Modèle du médecin de famille
Modèle Telmed
Autres modèles
Remarques sur les autres modèles alternatifs

Modèle HMO
HMO = Health Maintenance Organization (organisation pour le maintien en bonne santé) ) :
l'assuré s'engage à toujours commencer par consulter le même médecin du centre HMO lorsqu'il est malade, excepté en cas d'urgence. Ce médecin est appelé gatekeeper en anglais. Ne sont pas soumis à cette obligation les cas d'urgence, les examens gynécologiques de prévention et les consultations ophtalmologiques.

Le médecin HMO perçoit mensuellement une somme forfaitaire pour soigner les assurés inscrits chez lui. Ce forfait couvre tous les soins reçus par les assurés HMO, qu'ils soient dispensés par ce médecin, par des spécialistes ou encore lors d'une hospitalisation.

Le principe du « gatekeeper » permet de faire coordonner le traitement des patients par un médecin HMO. Grâce à l'indemnité forfaitaire, seuls les traitements nécessaires sont prescrits par le médecin HMO, car rien ne l'incite à augmenter le nombre de prestations médicales. C'est pourquoi les primes des assurés HMO sont jusqu'à 25 % plus basses que celles de l'assurance de base standard tout en offrant les mêmes prestations.

Cas d'urgence pour les assurés du modèle HMO :
En cas d'urgence, l'assuré HMO s'adressera toujours d'abord à son médecin HMO. Si celui-ci n'est pas joignable ou si l'assuré ne se trouve ni à son domicile ni sur son lieu de travail, il s'adressera alors immédiatement au médecin de garde le plus proche. Une fois les soins d'urgence dispensés, l'assuré prendra contact avec son médecin HMO et décidera avec lui de la suite de son traitement.

Modèle du médecin de famille
En optant pour le modèle du médecin de famille, l'assuré renonce au libre choix du médecin. Il s'engage (comme pour le modèle HMO) à toujours consulter son médecin de famille (gatekeeper) lorsqu'il est malade. Ne sont pas soumis à cette obligation les cas d'urgence, les examens gynécologiques de prévention et les consultations ophtalmologiques.

Les caisses maladie décident quels médecins peuvent être choisis comme « médecin de famille » par leurs assurés. Ceux-ci peuvent être ou non affiliés à un réseau de médecin de famille. Par ailleurs, certaines caisses maladie établissent des listes précises de médecins tandis que d'autres autorisent leurs assurés à choisir leur médecin de famille parmi les internistes, généralistes et pédiatres ayant leur cabinet dans un secteur d'affiliation défini par la caisse.

Le médecin de famille choisi est responsable du suivi médical des assurés ayant opté pour lui. S'il le juge nécessaire, il enverra les assurés chez un spécialiste.

Les caisses attendent du médecin de famille qu’il ne dirige ses patients vers un spécialiste qu'à bon escient, et c’est pourquoi elles tablent sur des économies par rapport à l'assurance de base standard. Les primes du modèle du médecin de famille sont donc environ 15 à 20 % plus basses que celles de l'assurance de base standard.

Modèle Telmed
À chaque nouveau problème de santé, les assurés doivent appeler un centre de conseil médical avant de se rendre chez le médecin. Là, des professionnels de la santé leur donnent des renseignements et des recommandations sur la conduite à tenir ou dirigent les patients vers un médecin, un hôpital ou un thérapeute. Ne sont pas soumis à cette obligation d'appeler le centre de conseil les cas d'urgence, les examens gynécologiques de prévention, les consultations ophtalmologiques (parfois seulement pour les enfants) et d'autres prestations diverses selon la caisse maladie. Ces conseils téléphoniques, préalables à une visite chez le médecin, permettent de réaliser des économies. Dans le modèle Telmed, les assurés bénéficient donc d'environ 15 à 20 % de rabais par rapport à l'assurance de base standard.

Liste des produits Telmed

Autres modèles
Cette catégorie recense les modèles d'assurance spécifiques impliquant certaines restrictions et impossibles à classer dans une autre catégorie de modèle d'assurance. Par exemple :

  • Ne se faire soigner que dans les hôpitaux se trouvant sur la liste des hôpitaux de sa caisse maladie ;
  • N'acheter ses médicaments que dans une pharmacie ou dans un groupe de pharmacies précisément défini par sa caisse maladie.

Remarques sur les modèles alternatifs

  • Si les assurés se font hospitaliser directement pour un séjour stationnaire ou en ambulatoire, donc sans passer au préalable par leur médecin de famille ou HMO, et qu'il ne s'agit pas d'une urgence, certaines caisses maladie ne remboursent pas les frais d'hospitalisation.
  • Si les assurés choisissent un médicament original, qui ne se trouve donc pas sur la liste des génériques, il ne leur sera pas toujours complètement remboursé.

 

Les règles ne sont pas tous les mêmes, mais elles sont inscrites dans les conditions générales d’assurance (CGA).

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