Comparis
Newsletter
fr

Assurances

Auto & moto

Immobilier

Crédit & hypothèques

Comparateur de prix

Santé & prévoyance

Autres services

Comparis

Menu

AssurancesAssurance maladieGlossaire

Modèles d'assurance alternatifs

Qu’est-ce qu’un modèle d’assurance alternatif ?

Les modèles HMO, médecin de famille et Telmed notamment font partie des modèles d’assurance alternatifs. Contrairement au modèle standard de l’assurance de base, ces modèles alternatifs vous font bénéficier d’une réduction de prime pouvant aller jusqu’à 25 %

En vous affiliant à l’assurance de base, vous pouvez choisir entre plusieurs modèles d’assurance (modèle du médecin de famille, HMO, Telmed ou modèle mixte). Fixées par la loi sur l’assurance maladie (LAMal), les prestations assurées sont néanmoins identiques indépendamment du modèle choisi. En revanche, ce modèle détermine le premier interlocuteur (p. ex. médecin de famille, centre de santé, centre d’appel médical ou pharmacie) en cas de question de santé. En optant pour un modèle d’assurance maladie alternatif, l’assuré bénéficie d’un rabais sur la prime.

À quoi faut-il faire attention en adhérant à un modèle de caisse-maladie alternatif ?

À l’apparition d’un nouveau problème de santé, les assurés ayant opté pour un modèle d’assurance alternatif sont tenus de suivre certaines instructions relatives au premier interlocuteur (ex. : « toujours s’adresser en premier lieu au médecin de famille »). Dans le cadre d’une urgence, d’un examen gynécologique de prévention ou d’une consultation de contrôle ophtalmologique, l’assuré n’est généralement pas soumis à cette obligation. Les instructions diffèrent d’une caisse maladie à l’autre et sont inscrites dans les conditions générales d’assurance (CGA). En cas de transgression, l’assuré peut recevoir un rappel à l’ordre, devoir prendre à sa charge l’ensemble des coûts relevant de la consultation hors parcours ou se voir réaffecté au modèle standard.

Le modèle d’assurance peut s’accompagner d’autres conditions :
  • Achat de médicaments dans les pharmacies partenaires uniquement
  • Obligation de prendre des génériques
  • Choix de l’hôpital restreint

Quels sont les différents modèles de caisse maladie ?


Assurance maladie de base standard

L’assurance maladie de base standard est l’assurance obligatoire des soins (AOS) proposée par toutes les caisses maladie. Les prestations sont identiques quelle que soit la caisse maladie. Le choix du médecin est libre.


Modèle du médecin de famille

Le premier interlocuteur des assurés qui ont opté pour le modèle du médecin de famille est le médecin qu’ils ont eux-mêmes choisi, pour autant que ce médecin figure dans le modèle de l’assureur. Pour choisir un médecin en particulier, il vous faut déterminer s’il est rattaché au modèle du médecin de famille de votre caisse maladie.

Le médecin de famille est responsable de la prise en charge médicale et de la coordination de la personne assurée. Si nécessaire sur le plan médical, il l’adresse à un spécialiste. En fonction de la caisse maladie et du modèle du médecin de famille, la personne assurée peut choisir un médecin indépendamment du spécialiste recommandé.

Avantages :
  • Possibilité de garder le médecin de famille auquel vous faites confiance depuis des années
  • Libre choix du gynécologue
  • Rabais de prime jusqu’à 15 ou 20 %
Inconvénients :
  • Consultation d’un spécialiste uniquement sur recommandation
  • Votre médecin de famille doit figurer sur la liste des médecins de famille de la caisse correspondante

Modèle HMO/centre de santé

HMO est le sigle de Health Maintenance Organization (organisation pour le maintien en bonne santé). Les personnes ayant opté pour ce modèle doivent toujours commencer par contacter le centre de santé choisi, qui doit se situer dans un rayon proche du domicile ou du travail de la personne assurée. Le centre de santé planifie et coordonne la suite du parcours de soins.

Avantages :
  • Accès simplifié pour les personnes sans médecin de famille
  • Remplaçant toujours disponible
  • Grand choix de techniques médicales : échographie, radiographie, etc.
  • Grand choix de spécialistes
  • Rabais de prime jusqu’à 25 %
Inconvénient :
  • Consultation d’un spécialiste uniquement sur recommandation

Entretien téléphonique (Telmed, Callmed)

À l’apparition d’un nouveau problème de santé, celles et ceux qui ont opté pour le modèle Telmed doivent en premier lieu entrer en relation avec le centre de conseil médical. Par téléphone ou par vidéo, des professionnels de la santé peuvent alors leur donner des renseignements et des recommandations sur la conduite à tenir, leur délivrer une ordonnance de médicaments ou un certificat médical, ou les adresser à un médecin, un hôpital ou un thérapeute. Accessible 24h sur 24, l’entretien par téléphone est gratuit.

Avec le modèle Telmed classique, le client peut choisir librement son médecin après l’entretien téléphonique. Il existe toutefois aussi des modèles en vertu desquels la suite des soins et le médecin sont imposés (modèles hybride ou mixte). Ces modèles peuvent alors offrir le choix entre un médecin de famille, un centre de santé ou une pharmacie, par exemple.

Avantages :
  • Entretien médical gratuit à toute heure (hotline 24h sur 24)
  • Après l’entretien, choix du médecin libre dans la plupart des cas
  • Rabais de prime entre 15 et 20 %
Inconvénient :
  • L’entretien téléphonique est obligatoire avant toute prise de rendez-vous chez un médecin

Autres modèles (dits mixtes ou hybrides)

Depuis 2020, il existe également des modèles dits hybrides ou mixtes. Les premiers interlocuteurs sont au nombre de deux ou trois parmi le médecin de famille, le centre de santé, le centre d’appel médical ou la pharmacie. En fonction du modèle, la personne assurée choisit un premier interlocuteur parmi ceux proposés, qui reste valable pour toute la durée du contrat, ou peut en changer d’une fois sur l’autre.

Souvent, ces organismes médicaux se soutiennent mutuellement. Ainsi, le premier entretien peut avoir lieu dans une pharmacie. Lorsqu’un médecin est nécessaire, il peut être consulté par téléphone ou via l’application d’un prestataire de télémédecine.

Il arrive également que les consultations par téléphone ou en pharmacie soient payantes. Les médicaments sont à retirer dans une pharmacie partenaire – pour autant que le premier interlocuteur soit une pharmacie. Pour toutes ces raisons, lisez attentivement les stipulations relatives au modèle correspondant dans les conditions générales d’assurance, y compris celles qui concernent les exceptions.

Avantages :
  • Grande flexibilité grâce à la multiplicité des premiers interlocuteurs
  • Rabais de prime jusqu’à 15 ou 20 %
Inconvénient :
  • Comparabilité limitée en raison des conditions spéciales

Quel est le meilleur modèle d’assurance ?

Le meilleur modèle d’assurance dépend des besoins et des souhaits de chacun. C’est la raison pour laquelle il appartient à chaque assuré de décider ce qui, pour lui, est le plus important : la liberté, la flexibilité, le prix, etc. Il est important de connaître les conditions applicables au modèle choisi et de se renseigner sur le moment où vous pourrez éventuellement en changer. De peur d’une moins bonne qualité des prestations ou d’être restreints dans leurs libertés, les assurés sont encore trop nombreux à ne pas opter pour un modèle alternatif. Pourtant, les prestations sont fixées par la loi et sont les mêmes dans tous les modèles, et la liberté et la flexibilité restent élevées même dans les modèles alternatifs.

Assurance maladie de base ou complémentaire

Trouvez la caisse optimale
Comparez