Grossesse et coûts : prestations de l’assurance maladie
Une grossesse donne lieu à des frais médicaux. Que paie l’assurance de base en cas de grossesse ? Comparis explique les prestations de maternité prises en charge par la caisse maladie.
21.07.2022
iStock / Ridofranz
1. Que coûte une grossesse ?
En règle générale, les prestations médicales liées à la maternité ne sont soumises à aucune participation aux coûts. Autrement dit, dans l’assurance de base obligatoire, vous ne payez ni franchise, ni quote-part, ni contribution aux frais de séjour hospitalier. Cette règle s’applique aux prestations visées par la loi sur l’assurance maladie.
Participation aux coûts en cas de maladie
De la 13e semaine de grossesse à la 8e semaine après l’accouchement, vous ne participez plus non plus aux coûts en cas de maladie, d’accident ou d’infirmité congénitale. C’est ainsi en cas par exemple d’hospitalisation destinée à prévenir une naissance prématurée, de traitement d’un diabète gestationnel ou de prise en charge psychothérapique dans le cadre d’une dépression post-partum.
Mais il existe deux exceptions : vous devez continuer à payer la participation aux coûts des prestations de prévention (p. ex. frottis de dépistage du cancer) et des traitements dentaires.
Définition de la maternité
Selon la loi (art. 5 LPGA), la maternité comprend la grossesse, l’accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce dernier.
2. Comment signaler des erreurs de décompte dans le cadre d’une maternité ?
Pour les caisses maladie, il n’est pas toujours évident de savoir s’il s’agit de frais en lien avec une maternité ou non. Sur les factures, précisez qu’il y a maternité.
Votre assurance maladie a envoyé des factures erronées ? Si tel est le cas, vous pouvez faire un recours. De plus, vous avez jusqu’à cinq ans pour demander rétroactivement le remboursement de sommes d’argent et faire corriger les décomptes erronés. Le modèle de Comparis vous aide dans vos démarches :
3. Que rembourse la caisse maladie sur une grossesse et un accouchement ?
Pendant la maternité, les principaux coûts médicaux sont pris en charge par l’assurance de base. Il existe toutefois des limites.
7 examens de contrôle (couverts dès la première semaine de grossesse)
2 échographies (entre la 11e et la 14e semaine de grossesse, puis entre la 20e et la 23e)
150 francs pour la préparation à l’accouchement
Cette somme est destinée à régler les cours que la sage-femme effectue individuellement ou en groupe. Vous pouvez aussi prendre un entretien de consultation avec la sage-femme sur le thème de l’accouchement, de la planification et de l’organisation de la puerpéralité à la maison et de la préparation à l’allaitement.
La caisse maladie paie les frais de naissance si vous accouchez dans l’un des lieux suivants :
la division commune d’un hôpital
une maison de naissance figurant sur la liste des hôpitaux du canton de résidence
à la maison (accouchement à domicile)
Suivi à domicile par une sage-femme, pendant max. 56 jours après la naissance.
En règle générale, 10 visites sont prévues.
Après un accouchement prématuré, une naissance multiple, une césarienne ou un premier accouchement, la sage-femme peut réaliser jusqu’à 16 visites à domicile.
3 séances de conseil en allaitement par une sage-femme ou par une spécialiste en l’allaitement.
1 visite de contrôle (6 à 10 semaines après l’accouchement).
En ce qui concerne les médicaments et les dispositifs médicaux, c’est le moment de leur délivrance qui joue un rôle. Tout ce que vous recevez avant la 13e semaine de grossesse n’est pas exonéré de la participation aux coûts.
Si vous recevez des médicaments ou des dispositifs tels que des bas de contention après la 13e semaine de grossesse, vous n’êtes redevable d’aucune participation aux coûts. Cette règle ne s’applique que dans la mesure où il s’agit d’une prestation en cas de maladie.
En cas de fausse couche ou d’avortement médicalement indiqué avant la 13e semaine de grossesse, vous n’êtes pas exemptée de la participation aux coûts. En d’autres termes, l’assurance de base ne paie les traitements qu’après déduction de la franchise et de la quote-part.
En cas de fausse couche ou d’avortement médicalement indiqué à partir de la 13e et jusqu’à la 23 e semaine incluse de grossesse, vous êtes exemptée de la participation aux coûts. Les traitements pour complications ne font pas exception à la règle.
La caisse maladie prend également en charge :
Un contrôle dentaire
Dix visites à domicile d’une sage-femme pour soigner et suivre l’assurée
Les interruptions de grossesse non médicalement indiquées sont considérées comme une maladie par la caisse maladie. L’interruption de grossesse n’est autorisée que dans les 12 semaines qui suivent les dernières règles. Par conséquent, l’interruption ne tombe pas dans la période d’exemption de la participation aux coûts, même en cas de maladie. Les coûts qui en résultent sont donc pris en charge par l’assurance de base après déduction de la franchise et de la quote-part.
4. Grossesse à risque : que paie la caisse maladie en cas de complications ?
En cas de grossesse à risque, les examens payants peuvent être répétés selon le besoin. De plus, l’assurance de base prend en charge un examen par cardiotocographie. Il est également possible, sous certaines conditions, de bénéficier d’une prise en charge pour :
Le test du premier trimestre
Un test prénatal DPNI non invasif
Une amniocentèse, choriocentèse, cordocentèse
5. Que rembourse la caisse maladie en cas de césarienne ?
L’assurance de base couvre le coût d’une césarienne médicalement nécessaire. En cas de césarienne désirée sans nécessité médicale, l’assurance maladie peut refuser de payer les frais supplémentaires par rapport à l’accouchement par voie basse.
6. Dans quels cas souscrire une assurance complémentaire pour la grossesse ?
L’assurance de base prend en charge toutes les prestations essentielles en lien avec la grossesse et la naissance, mais si vous souhaitez plus de flexibilité, de service ou de confort, vous ne pourrez pas faire l’impasse sur une assurance complémentaire spéciale. Selon les besoins, il est judicieux d’envisager une assurance complémentaire. Apprenez-en plus sur la meilleure caisse maladie pour femmes enceintes dans l’article « Changer d’assurance complémentaire pendant une grossesse ».
