Tiers garant et tiers payant : qu’est-ce que c’est ? Quelles sont les différences ?

1. Tiers garant : définition et signification

Dans le cas du tiers garant, le médecin ou un autre fournisseur de prestations vous envoie directement la facture. Vous vous chargez du paiement de la facture.

Vous transmettez la facture à votre caisse maladie, qui l’examine. Si les prestations perçues sont prises en charge par votre assurance maladie, vous recevrez un remboursement. Mais le remboursement interviendra uniquement après déduction de la participation aux coûts.

Sur quel délai tabler avant d’obtenir un remboursement ?

En règle générale, le remboursement a lieu dans les 30 jours suivant la réception de votre facture par la caisse maladie. La loi ne fixe toutefois pas de délai en la matière. 

Les caisses maladie sont en droit de prolonger le délai de remboursement. Cela arrive par exemple lorsque des éléments de facturation font défaut et que la caisse maladie doit obtenir ces informations auprès du fournisseur de prestations. Ou qu’elle sollicite le médecin-conseil pour vérifier les prestations.

Que faire si le remboursement prend trop de temps ?

Si, malgré votre droit au remboursement, vous ne recevez pas d’argent de la part de la caisse maladie , vous pouvez vous adresser à un office de médiation des assurances-maladie.

2. Tiers payant : définition et signification

Avec le système du  tiers payant , le fournisseur de prestations envoie sa facture directement à l’assurance maladie, qui règle la facture. Là encore, la caisse maladie vérifie si les prestations sont prises en charge par l’assurance de base ou l’assurance complémentaire. Si la participation aux coûts n’a pas encore été acquittée, la caisse maladie vous enverra une facture.

Bon à savoir : vous recevrez une copie de la facture du fournisseur de prestations ou de la caisse maladie.

Qu’est-ce que le tiers soldant ?

Dans le système du  tiers soldant , le fournisseur de prestations envoie sa facture directement à l’assurance maladie. Contrairement au tiers payant, la caisse maladie ne paie que le montant après déduction de la participation aux coûts. Le fournisseur de prestations doit alors réclamer le solde à l’assuré.

Le tiers soldant n’est généralement utilisé que pour l’assurance-accidents, car il n’y a pas de participation aux coûts. 

3. Tiers payant ou tiers garant ? Lequel intervient ?

En principe, ce sont les fournisseurs de prestations et les caisses-maladie qui déterminent le système appliqué, tiers payant ou tiers garant, pour les traitements ambulatoires. Sauf accord contraire de la part du des fournisseurs de prestations et des caisses-maladie, c’est généralement le tiers garant qui est appliqué. Pour les séjours stationnaires, c’est le tiers payant qui s’qpplique, conformément à la loi (LAMal, art. 42).

4. Je ne peux pas payer la facture de la caisse maladie. Que faire ?

Dans le cas du tiers garant, les remboursements ne sont généralement effectués qu’après paiement de la facture, et ce, même si vous avez déjà payé l’intégralité de la participation aux coûts.

Une situation qui peut engendrer des difficultés financières », précise D. Weber. Plusieurs solutions sont proposées :

• Prolonger le délai de paiement : demandez un report du paiement de facture au fournisseur de prestations. Envoyez la facture dans les plus brefs délais à l’assureur. Ainsi, vous obtiendrez le remboursement avant de devoir régler la facture.

• Avoir recours au tiers-soldant : demandez au fournisseur de prestations si vous pouvez utiliser le tiers soldant. Avec le tiers soldant, vous faites valoir votre droit au remboursement auprès du fournisseur de prestations. Si la participation aux coûts n’a pas encore été acquittée, la caisse maladie règle l’intégralité de la facture.

Quoi qu’il en soit, informez-vous auprès de votre fournisseur de prestations ou de votre caisse-maladie. Ensemble, nous trouvons généralement une solution.