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Assurance maladie

Deuxième avis médical (seconde opinion)

L'assuré peut s'engager à demander un deuxième avis médical auprès du médecin-conseil de sa caisse maladie avant des opérations précises. Certaines caisses maladie accordent dans ce cas un rabais de l'ordre de 10 à 15 % pour les assurances complémentaires en division semi-privée et privée. Si le médecin-conseil de la caisse peut déconseiller une opération, la décision finale revient à l'assuré. Souvent, les caisses maladie prennent en charge un deuxième avis au titre de l'assurance de base.

Les opérations concernées par le deuxième avis médical sont les suivantes :

  • ablation de l’utérus (hystérectomie)
  • césarienne programmée
  • opération de l'hallux valgus
  • implantation de prothèses articulaires
  • endoscopie des articulations
  • reconstitution des ligaments du genou et de la cheville
  • opération des disques lombaires
  • ablation de la prostate
  • opération des amygdales
  • ablation de la vésicule biliaire
  • opération de la cataracte
  • transplantation de la cornée
  • opération des varices
  • cathéter cardiaque
  • empiètement de l’épaule (syndrome d’impingement)
  • arthroscopie du genou (et interventions associées telles que ménisques, ligaments, etc.)

Cette liste peut légèrement varier en fonction des caisses maladie. Toutefois, il s'agit toujours d'opérations qui, dans certains cas, ne sont pas indispensables du point de vue médical et qui peuvent être programmées à plus ou moins brève échéance. On les appelle donc opérations facultatives. Si un assuré ayant souscrit une assurance avec deuxième avis médical omet de le demander, il doit, en règle générale, payer lui-même 10 % des coûts de l'opération, au maximum 3000 CHF.

Exemple : un fumeur jeune et mince est hospitalisé pour un premier collapsus pulmonaire (pneumothorax spontané). Le chirurgien spécialiste du thorax qui a été consulté conseille, sans avoir vu le patient, de procéder à une endoscopie. Les parents du patient s'adressent à leur médecin de famille – qui conseille d'attendre et d’opter pour une approche avant tout conservatrice dans un premier temps. Cet exemple d’un cas clair du point de vue médical – un collapsus pulmonaire se traite toujours en premier lieu de manière conservatrice – montre l’utilité d’un second avis. Plus qu’une question de choix individuel, le fait est que la médecine en soi offre trop de possibilités – sur lesquelles les « avis » divergent le plus souvent.

Demander un second avis n’est jamais mal venu. Veillez cependant aux points suivants :

  • L’expert consulté pour un deuxième avis doit être parfaitement indépendant – il ne doit pas savoir quel confrère conseille ou effectuera potentiellement l’intervention. Idéalement, il exerce en pratique, connaît parfaitement les dernières évolutions de la science et les directives en vigueur des groupes spécialisés concernés, mais n’opèrera pas lui-même.
  • En d'autres termes, un deuxième avis n'a de sens que si l’autre professionnel consulté n’en tire pas d’intérêt économique, par exemple le rhumatologue au lieu de l’orthopédiste ou le spécialiste en cardiologie non-invasive.

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