Réserve de la caisse maladie : définition et exemple

Les assurances complémentaires sont en droit d’accepter une proposition d’assurance sous réserve. Mais que cela signifie-t-il au juste ? Un exemple.

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Elena Wetli

10.08.2022

Une main levée signale des réserves.

iStock / nzphotonz

1.Réserve de la caisse maladie : définition
2.Exemple de réserve de la caisse maladie
3.Dans quels cas des réserves à postériori sont-elles possibles ?

1. Réserve de la caisse maladie : définition

Les caisses maladie n’ont pas l’obligation d’accepter votre demande d’affiliation dans l’assurance complémentaire. Elles peuvent donc la rejeter ou émettre des réserves, limitées ou non dans le temps.

Une réserve désigne l’exclusion des prestations en lien avec une maladie particulière. Cela signifie pour vous que vous devez payer vous-même les traitements de la maladie mentionnée dans la réserve. Les caisses maladie émettent des réserves à l’égard des personnes qu’elles considèrent comme présentant un risque défavorable du point de vue de la santé. 

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2. Exemple de réserve de la caisse maladie

Vous souffrez du rhume des foins. Vous souscrivez une assurance complémentaire qui couvre les prestations de médecine alternative. Lors de la souscription de cette assurance complémentaire, la caisse maladie émet une réserve visant les traitements du rhume des foins.

Cela signifie pour vous que l’assurance complémentaire ne prend pas en charge les coûts des traitements contre le rhume des foins et ses conséquences. Si vous vous faites soigner par un naturopathe pour le rhume des foins, vous devez payer ce traitement intégralement de votre poche.

N’oubliez pas que certaines prestations sont également couvertes par l’assurance de base. Un médecin formé en médecine conventionnelle, formé pour une ou plusieurs des méthodes de guérison alternatives remboursées telles que l’acupuncture ou la phytothérapie, peut facturer ces prestations à l’assurance de base.

3. Dans quels cas des réserves à postériori sont-elles possibles ?

En ce qui concerne les assurances complémentaires, les caisses maladie ont le droit d’émettre des réserves même à posteriori. C’est le cas s’il s’avère par exemple que la personne assurée a fourni des réponses inexactes dans sa demande d’affiliation ou que ses indications étaient incomplètes.

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