Médicaments innovants : 69 % des assurés demandent un plafonnement des prix par l’État

Analyse Comparis sur les thérapies onéreuses


Zurich, le 7 juin 2019 – La thérapie génique Zolgensma de Novartis, récemment autorisée aux États-Unis, coûte l'équivalent de 2,1 millions en francs suisses par thérapie. À titre de comparaison : en Suisse, le coût des médicaments*, couverts par l'assurance de base obligatoire et facturés dans le domaine ambulatoire, s’élevait au total à 7,5 milliards de francs en 2017.

Très souvent, les caisses maladie examinent et remboursent ces thérapies innovantes au cas par cas selon certains critères. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) collecte actuellement des données sur ce type de traitements – les résultats seront connus l’année prochaine. Une analyse du comparateur en ligne comparis.ch indique d’ores et déjà une nette recrudescence de ces thérapies. Par ailleurs, les caisses maladie s’attendent à ce que les thérapies et les coûts continuent à progresser sensiblement.

Les caisses maladie accusent une forte augmentation des médicaments sans autorisation

Selon l’art. 71 a, b et c de l’ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), les caisses maladie sont, dans certains cas, tenues de payer à charge de l'assurance de base également les médicaments ne figurant pas encore avec un prix sur la liste des spécialités OFSP, voire ne détenant pas encore d’autorisation de mise sur le marché (AMM) en Suisse par Swissmedic. Selon leurs propres déclarations, huit des plus grandes caisses maladie de Suisse accusent une forte augmentation de ce type de thérapies.

Groupe Mutuel, Assura, Concordia et Sympany ont fait parvenir des données détaillées à comparis.ch. En 2018, ces quatre caisses maladie ont comptabilisé au total 6920 cas pour un coût de 75 millions de francs. Le cas individuel le plus onéreux fut enregistré par Concordia, avec un coût annuel s’élevant à 520 000 francs. En projection nationale, ce chiffre revient d’ores et déjà à quelque 19 000 patients et à un coût de 207 millions de francs au total.

« À l’origine, les alinéas a, b et c de l’article 71 OMal étaient prévus pour des cas exceptionnels ; à présent, ils sont de plus en plus appliqués à des médicaments nouveaux et très chers », observe Felix Schneuwly, expert Assurance maladie de Comparis. Selon lui, dans une médecine individualisée, bientôt chaque patient souffrira d’une « maladie rare ». Et F. Schneuwly de mettre en garde : « La détermination du prix au cas par cas, sans règles claires, revient alors à jouer avec la mort ».

Un tiers des répondants estime que plus d’un demi-million de francs, c’est trop

Selon une enquête représentative menée par l’institut de sondage et d’étude de marché Marketagent dans le cadre d’une analyse sur les médicaments « offlabel » (hors AMM), les Suisses ne veulent pas d’une médecine à tout prix, mais pas non plus d’un rationnement. Un quart des personnes interrogées, seulement, n’a pas indiqué combien une thérapie a le droit de coûter par patient et par année de vie gagnée. Un tiers des répondants estime que plus d’un demi-million de francs, c’est trop.

En majorité, les participants s’opposent à un système général pour le calcul des coûts et bénéfices et donc à la décision d’une prise en charge du traitement sur le modèle du système britannique QUALY (cf. encadré). En effet, 40 % des personnes craignent qu'une médecine à deux vitesses en résulte ; 16 % ont confiance en la responsabilité individuelle et pensent que des patients et des proches bien informés ne demanderaient pas tout traitement possible et imaginable. Seul un cinquième des personnes est favorable à QUALY, argumentant que les patients seraient ainsi traités sur un pied d’égalité.

Les Suisses demandent des modèles de remboursement alternatifs

Cela dit, les personnes interrogées sur les médicaments onéreux sans autorisation OFSP demandent clairement une meilleure réglementation étatique. Par ailleurs, 69 % des participants à l’enquête se disent favorables à un plafonnement des prix par l’État pour ce type de thérapies. L'objectif visé étant ainsi de limiter le pouvoir de l'industrie pharmaceutique sur le marché.

Cependant, comme le soulève F. Schneuwly, expert Comparis, les prix sont définis au niveau international : « La Suisse, avec son pouvoir d’achat élevé, ne peut guère influencer les choses. On ne peut forcer les fabricants à vendre une préparation en Suisse à un prix qu’ils estiment trop bas. »

Il plébiscite plutôt le principe de la rémunération en fonction du résultat. De plus, 62 % des personnes interrogées demandent que l’État mette en place une réglementation selon laquelle les caisses maladie seraient tenues de rembourser les thérapies chères à mesure que les objectifs de traitement convenus ont été atteints. En d’autres termes, si les objectifs du traitement ne sont pas atteints, ou en partie seulement, les entreprises pharmaceutiques auraient une part du risque à porter.

L'expert n’est pas convaincu de l’exigence faite aux caisses maladie de constituer une réserve commune pour le financement des thérapies onéreuses et de laisser un service central de la Confédération trancher sur les demandes déposées. Les personnes interrogées sont 52 % à souhaiter ce type de solution. « Les évènements rares, mais chers, constituent l'activité principale de tout assureur. Créer une réserve commune pour ce type d’évènements reviendrait à introduire une caisse unique », commente F. Schneuwly.

30 % des répondants favorables à l’autonomie des caisses maladie

Les avis des personnes interrogées divergent sur la question de laisser les caisses maladie décider seules, ou non, du recours à des thérapies chères. Tandis que 37 % des répondants y sont opposés, 30 % sont favorables à l’autonomie des caisses maladie.

Les répondants sont également partagés sur le financement privé dans les cas difficiles. En effet, 38 % des participants à l’enquête pensent que tout patient dispose des mêmes chances d’obtenir un traitement, même si la caisse maladie n’intervient pas, grâce à des possibilités comme le crowdfunding et les organismes de bienfaisance. Mais 29 % craignent que l’initiative des patients et des proches ne permette pas d'assurer les traitements sur le long terme.

QUALY

QUALY, de l'anglais quality-adjusted life-year, signifie « année de vie pondérée par la qualité ». Il s'agit d’une méthode employée pour mesurer le bénéfice d’un traitement sous l'angle économique. Une année de vie en parfaite santé correspond, par exemple, à un QUALY de 1 et le décès, à un QUALY de 0. La méthode QUALY est employée depuis 2013 en Grande-Bretagne afin d'estimer la réussite d’un traitement.

Méthode

Enquête représentative menée par l'institut de sondage et d'études de marché Marketagent pour le compte de comparis.ch auprès d'un échantillon de 1000 personnes issues de Suisse romande et alémanique. Le sondage a eu lieu en mai 2019.

*Rapport sur les médicaments Helsana, édition 2018

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Felix Schneuwly
Expert Assurance maladie
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