Prestations de l’assurance maladie

Prestations de l’assurance de base

Les prestations de l’assurance de base sont définies précisément dans la loi sur l’assurance maladie (LAMal) et dans deux ordonnances : l’OAMal et l’OPAS. Elles sont donc identiques quelle que soit la caisse maladie. Toutefois, les primes varient d’une caisse et d’un canton à l’autre. Les grands cantons regroupent plusieurs régions de primes. Le lieu de domicile de la personne assurée est toujours déterminant.

Prestations de l’assurance complémentaire

Facultatives, les assurances complémentaires couvrent les traitements et les prestations que l’assurance de base ne prend pas en charge ou en partie seulement. Les prestations diffèrent en fonction de la couverture choisie et du prestataire.

Types de prestations et fournisseurs

• Types de prestations

  Vos primes servent à payer les prestations de l’assurance maladie. Ces prestations dépendent de la prise en charge des coûts applicable selon le type de prestation assurée. Par « type de prestation », on entend p. ex. les traitements médicaux, les médicaments, les cures thermales réalisées en Suisse, les vaccins ou encore les opérations de sauvetage à l’étranger.

• Fournisseurs de prestations

  Les prestations des caisses maladie sont prodiguées par ceux que l’on appelle fournisseurs de prestations. Par exemple, si vous réalisez un bilan de santé au cabinet de votre médecin de famille, c’est ce cabinet qui est le fournisseur de prestations. Les pharmacies et les hôpitaux sont aussi des fournisseurs de prestations.

• Liste cantonale des hôpitaux

  La liste cantonale des hôpitaux garantit la couverture des besoins médicaux. Chaque canton dresse une liste d’hôpitaux dans laquelle il définit les rôles des établissements en matière de prestations à réaliser. En division commune, les soins stationnaires reçus par les habitant·e·s du canton en question entrent dans le cadre des prestations de l’assurance de base.

Traitements

Il existe deux types de traitements médicaux : les traitements ambulatoires et les traitements stationnaires. Dans le cadre de traitements ambulatoires, vous pouvez regagner votre domicile après 24 heures. Dans le cadre de traitements stationnaires, vous devez passer la nuit à l’hôpital. Renseignez-vous sur la prise en charge des coûts. Tout traitement remboursé doit être réalisé par un fournisseur de prestations médicales (médecin, pharmacien, sage-femme, physiothérapeute, etc.).

Prestations en cas de maladie

Aux termes de la loi fédérale, est réputée maladie « toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail ». L’assurance de base obligatoire couvre les traitements qui en résultent. En cas d’incapacité de travail, vous percevez des indemnités journalières, à condition que votre employeur ait souscrit une assurance indemnité journalière et que vous remplissiez les conditions d’attribution.

Prestations en cas de maternité

La femme assurée perçoit les prestations en cas de maternité de son assurance de base obligatoire sans être soumise à la participation aux coûts (franchise, quote-part). De plus, à partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les femmes sont exemptées de la participation aux coûts des prestations médicales générales et de soins en cas de maladie. Informez-vous dès que possible sur les prestations durant la grossesse.

Prestations en cas d’accident

Les personnes n’exerçant pas d’activité lucrative et celles qui exercent sous le statut d’indépendant (en l’absence d’une solution par branche de la Suva) sont tenues de souscrire une assurance accidents par l’intermédiaire de leur caisse maladie. Retrouvez toutes les informations de Comparis sur la couverture accidents de l’assurance de base.

Prise en charge des coûts des médicaments

• Liste des spécialités

  L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) publie une liste des spécialités (LS) répertoriant tous les médicaments pris en charge par l’assurance de base. En cas de maladie grave, si toutes les autres thérapies ont échoué, les caisses maladie peuvent prendre en charge des médicaments absents de la LS, non prévus pour le traitement envisagé ou pas encore autorisés par Swissmedic. Dans ces cas particuliers, il est nécessaire d’adresser au préalable une garantie de prise en charge à la caisse maladie.

• Médicaments non remboursés par l’assurance de base

  Tous les médicaments ne sont pas couverts par l’assurance de base, mais les assurances complémentaires ambulatoires peuvent prendre en charge le coût des médicaments non remboursés par l’assurance de base.

• Liste des produits non remboursés

  Certains médicaments ne sont pris en charge ni par l’assurance de base, ni par les assurances complémentaires. Ils sont répertoriés dans la liste des produits pharmaceutiques pour application spéciale (LPPA) à la charge des personnes assurées.

• Médicaments originaux et génériques

  Lorsqu’un nouveau médicament arrive sur le marché, il est qualifié de produit original. En tant que tel, il est en principe protégé de la copie par un brevet dont la validité ne peut dépasser 20 ans. À l’expiration du brevet, la concurrence est autorisée à mettre des génériques sur le marché (même principe actif que l’original, excipients et techniques de fabrication similaires). En optant pour un générique, vous bénéficiez d’une quote-part réduite.

Médicaments en cas de rhume des foins

La saison des pollens revient à chaque printemps. Les personnes allergiques ne sont toutefois pas condamnées à s’accommoder de leurs symptômes. Comparis vous donne ses conseils pour traiter le rhume des foins et vous explique ce que l’assurance de base prend en charge.

Moyens contraceptifs

Généralement, ni l’assurance de base ni les assurances complémentaires ne prennent en charge les moyens contraceptifs. Y a-t-il des exceptions ? À quoi faut-il faire attention ? Explications avec Comparis.

CBD thérapeutique

Le CBD gagne en popularité. En Suisse, vous pouvez vous procurer du CBD thérapeutique sur ordonnance en cabinet médical ou en pharmacie. Attention : les médicaments à base de CBD sont très chers et leur prise en charge par la caisse maladie relève de l’exception.

Commander ses médicaments à l’étranger

Les médicaments sont souvent moins chers à l’étranger. Les particuliers sont autorisés à en importer pour leur usage personnel, à condition que le contenu de la commande ne dépasse pas l’équivalent d’un mois de traitement. Dans tous les cas, une ordonnance est nécessaire – y compris pour les médicaments disponibles sans prescription. Votre caisse maladie (assurance de base) ne les prend pas en charge. Retrouvez dans cet article ce qu’il faut savoir avant de commander ses médicaments à l’étranger.

Lunettes et lentilles de contact

L’assurance de base prend en charge les verres de lunettes et lentilles de contact des enfants mineurs à hauteur de 180 francs par an. En revanche, les adultes n’obtiennent une participation que s’ils sont affectés par certaines maladies bien précises. Informez-vous pour savoir dans quels cas vous avez droit à une prise en charge.

Appareils auditifs

Les appareils auditifs sont chers. Les coûts qui en résultent ne sont malheureusement pas couverts par l’assurance de base. Toutefois, l’assurance invalidité ou l’assurance vieillesse et survivants peuvent intervenir dans certains cas.

Soins dentaires

• Complémentaire dentaire

  Les soins dentaires ne sont pas pris en charge par l’assurance de base, à quelques exceptions près. La souscription d’une complémentaire soins dentaires en faveur des enfants est particulièrement intéressante.

• Appareil dentaire

  Les frais d’appareil dentaire ne sont couverts par l’assurance de base que dans des cas exceptionnels. Une complémentaire dentaire peut être une solution pour faire face à ces dépenses. Toutefois, il faut savoir que les prestations couvertes par les complémentaires varient fortement d’une assurance à l’autre. Comparer peut s’avérer utile.

• Extraction des dents de sagesse

  Vous devez vous faire retirer les dents de sagesse ? L’assurance de base ne prend en charge l’opération que si certaines conditions bien précises sont remplies. Renseignez-vous plus en détail sur la couverture des coûts.

Chirurgie esthétique

• Chirurgie esthétique

  Les opérations de chirurgie esthétique ont beau être à la mode, l’assurance de base ne participe qu’aux traitements qui, en lien avec une maladie, sont indispensables d’un point de vue médical. Ce qu’il faut savoir sur la prise en charge des coûts.

• Réduction mammaire

  Lorsque la taille de la poitrine entraîne des problèmes de santé, la réduction mammaire est prise en charge par l’assurance de base.

Prestations pour les abonnements de fitness

Vous êtes titulaire d’un abonnement de fitness ? Certaines assurances complémentaires les prennent partiellement en charge et récompensent leurs clientes et leurs clients qui enregistrent leurs activités sur un capteur pour partager avec elles les données qu’il contient. Comparis vous dispense ses conseils sur les prestations des assurances complémentaires en matière de centre de fitness.

Prestations en cas de réadaptation et de cure

Après une opération ou une maladie grave, une cure ou un séjour en clinique de réadaptation favorise la guérison. L’assurance de base ne les prend en charge que s’ils sont nécessaires sur le plan médical. Informez-vous sur la couverture des frais de cure et de séjour en réadaptation.

Prise en charge de la vaccination

Les coûts de vaccination ne sont couverts par l’assurance de base que dans certains cas précis que détermine le plan de vaccination suisse. Informez-vous sur ce plan, les catégories de vaccins et la couverture des coûts.

Vaccination contre la grippe

Le vaccin contre la grippe est très décrié. Comparis vous informe et fait le point sur les avantages et les inconvénients du vaccin contre la grippe.

Masernimpfung

La rougeole est une maladie infectieuse virale très contagieuse. En Suisse, elle n’est pas encore éliminée. Ce qu’il faut savoir sur le vaccin ROR et les coûts du vaccin contre la rougeole en Suisse.

Vaccin contre l’encéphalite à tiques

Dès que les températures remontent au-dessus de 8 degrés Celcius, les tiques sortent de leur hibernation. La saison des tiques commence et, avec elle, le risque de contracter la borréliose de Lyme ou l’encéphalite à tiques. Du point de vue juridique, une piqûre de tique est considérée comme un accident. Les frais de traitement qui en résultent sont donc couverts par l’assurance accidents obligatoire. Apprenez-en plus sur le vaccin contre l’encéphalite à tiques et sa prise en charge.

Transport de patients

Lorsqu’un moyen spécial (p. ex. une ambulance) est utilisé pour un transport médicalement indiqué ou parce que l’état de santé du patient ou de la patiente ne lui permet pas d’utiliser un autre moyen de transport public ou privé pour se rendre à l’endroit où les soins lui seront prodigués, l’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge la moitié des frais jusqu’à concurrence de 500 francs par an.

Sauvetage

En cas d’urgence, chaque seconde compte. Les secours transportent les patientes et les patients vers l’hôpital le plus proche le plus rapidement possible. En Suisse, les coûts qui en résultent varient d’un canton à l’autre. Lorsqu’un sauvetage vise à sortir une personne d’une situation qui constitue un danger extrême pour sa vie et sa santé et à lui fournir d’urgence la prise en charge médicale adaptée la plus proche, l’assurance de base couvre la moitié des frais jusqu’à concurrence de 5000 francs par an (seulement si le sauvetage a lieu en Suisse). Consultez notre article pour savoir qui paie l’ambulance et quelle assurance complémentaire vous pouvez choisir pour les frais de sauvetage.

Donatrices et donateurs de la Rega

La Rega n’est pas une assurance. Toutefois, elle peut dispenser ses donatrices et ses donateurs des frais d’intervention sous certaines conditions. Cas dans lesquels on vous rembourse les frais d’intervention de la Rega et ceux pour lesquels vous devez mettre la main à la poche.

Accident et maladie à l’étranger

Tomber malade ou être victime d’un accident à l’étranger, c’est ennuyeux et la note peut vite être salée. Comparis vous explique qui paie en cas de maladie ou d’accident à l’étranger et quelle assurance peut être utile.

Assurance voyage et caisse maladie

En cas de soins prodigués en dehors de l’UE ou de l’AELE, l’assurance de base paie au maximum le double de leur coût en Suisse. Une assurance voyage souscrite en complément peut s’avérer intéressante. Informez-vous sur les prestations de l’assurance voyage en cas d’accident ou de maladie.

La médecine complémentaire en Suisse

Les soins et les thérapies de la médecine complémentaire (dite aussi médecine alternative) ne font pas partie de la médecine conventionnelle. Comparis vous explique ce qu’il faut savoir sur la médecine alternative en Suisse.

Les prestations de la médecine complémentaire dans l’assurance de base

L’assurance de base ne prend en charge que 5 méthodes thérapeutiques de la médecine complémentaire – acuponcture, médecine anthroposophique, médecine chinoise traditionnelle, homéopathie et phytothérapie (thérapie par les plantes) –, à condition qu’elles soient pratiquées par un·e médecin reconnu·e ayant suivi une formation en médecine complémentaire.