Quote-part dans l’assurance maladie : définition et informations
Dans l’assurance de base, vous participez aux coûts de la santé, notamment avec la quote-part. Comparis vous explique ce qu’est la quote-part et quand vous devez la payer.
09.08.2023
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1. Qu’est-ce que la quote-part ?
La quote-part de la caisse maladie est une participation aux coûts après l’épuisement de la franchise. Elle existe aussi bien pour l’assurance de base que pour les assurances complémentaires.
Pour l’assurance de base, la quote-part est réglée dans la LAMal. Elle s’élève à 10 % des coûts du traitement et à un maximum de 700 francs par année civile. Il y a des exceptions
pour les enfants
pendant la grossesse
pour les médicaments
en cas d’accident
Contrairement à la franchise, vous ne pouvez pas modifier la quote-part dans l’assurance de base de la caisse maladie. En ce qui concerne les assurances complémentaires, différentes quote-parts sont possibles selon les assureurs.
Assurance de base : calcul de la quote-part
Voici comment calculer la quote-part :
(frais médicaux – franchise maximale) : 10 = quote-part
Important : la règle des 10 % de la quote-part n’entre en vigueur que lorsque la franchise est complètement épuisée. En attendant, vous payez 100 % des frais.
Si d’autres frais médicaux se rajoutent au cours de l’année civile en cours, vous payez à chaque fois 10 % de ces frais. Dès que vous atteignez la quote-part maximale de 700 francs, la caisse maladie prend en charge tous les autres coûts.
Autrement dit : avec une franchise de 300 francs, vous payez au maximum 1000 francs de frais de santé supplémentaires au cours de l’année civile. Avec une franchise de 2500 francs, le montant maximal de vos frais de santé est de 3200 francs.
2. La quote-part pour les femmes enceintes
En cas de maladie, les femmes enceintes étant entre la 13e semaine de grossesse et les 8 semaines suivant l’accouchement n’ont pas à participer aux coûts de santé dans l’assurance de base. Exception : prévention et traitements dentaires. Par ailleurs, la grossesse et la maternité ouvrent droit à la prise en charge d’autres prestations.
3. La quote-part pour les enfants et les bébés
Dans l’assurance de base, la quote-part est fixée à 350 francs au maximum par enfant. Si plus de deux enfants d’une même famille sont assurés auprès de la même caisse maladie, la quote-part est limitée à 1000 francs au total pour tous les enfants.
4. La quote-part applicable aux médicaments
La quote-part pour les médicaments originaux avec générique disponible est de 20 %. La quote-part pour un générique est fixée à 10 %.
Exceptions : la quote-part pour le médicament original reste fixée à 10 % dans les cas suivants :
Existence d’une contre-indication médicale à l’utilisation du générique
Différence de prix entre la formule originale et le générique inférieure à 20 %
Absence de générique disponible
5. La quote-part en cas d’accident
Toute personne travaillant au minimum 8 heures par semaine pour un même employeur est automatiquement assurée contre les accidents. Aux termes de la LAA, l’assurance accidents n’applique aucune franchise ou quote-part à la personne assurée.
En cas d’accident, l’assurance accident de l’employeur prend en charge tous les frais.
6. Quote-part en cas d’hospitalisation en Suisse
Les frais d’hospitalisation sont déduits de la franchise et de la quote-part de l’assurance de base. En outre, vous payez la participation journalière aux coûts de séjour à l’hôpital d’un montant de 15 francs. Sont exonérés :
Les enfants jusqu’à 18 ans
Les jeunes adultes jusqu’à 25 ans en formation
Les prestations de maternité
7. La quote-part des assurances complémentaires
Dans l’assurance complémentaire, les quotes-parts définies contractuellement s’appliquent. Celles-ci diffèrent selon l’assureur et le type d’assurance complémentaire.
Certaines assurances appliquent des quote-parts différentes en fonction de la prestation. Pour certaines prestations, les assurances indiquent également une limite annuelle en francs. Tous les coûts supérieurs à cette limite sont à votre charge.
Cet article a été créé pour la première fois le 28.07.2022
