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Nouveaux modèles alternatifs

Par Felix Schneuwly

13.10.2020

Photo : iStock / sturti

En dépit du rejet en bloc essuyé par le projet Managed Care lors de la votation populaire du 17 juin 2012, les assurés sont toujours plus nombreux à opter de leur propre initiative pour un modèle d’assurance alternatif (MAA) dans le régime de l’assurance de base. Ils économisent ainsi entre 10 et 25 % sur leurs primes et ce, sans devoir faire de concessions sur la qualité de la prise en charge médicale. Aujourd’hui, plus de 70 % des assurés sont affiliés à un MAA. Et les assureurs créent chaque année de nouveaux modèles d’assurance alternatifs, conjointement avec des médecins et d’autres prestataires de santé.

En quoi la liberté de choix est-elle limitée avec un MAA ?

Tous les modèles d’assurance alternatifs ont un point commun : en contrepartie d’un rabais sur leur prime, les assurés limitent la liberté qui leur est donnée de choisir un prestataire médical (médecins, hôpitaux, pharmacies, etc.) Pour que l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) approuve cette remise, l’assurance est tenue de justifier les économies réalisées avec un MAA.

Pour la quasi-totalité des MAA, le début d’une consultation ou de soins marque le point de départ de la restriction en matière de liberté de choix. C’est ce que recouvre le terme « gatekeeping » : le modèle Telmed nécessite en premier lieu de se renseigner par téléphone ; le modèle du médecin de famille, d’aller chez son médecin de famille et le modèle HMO, de se rendre dans un centre médical. Quant au modèle des pharmacies, il exige de se procurer les médicaments prescrits dans une pharmacie ou une chaine de pharmacies donnée. Comme les patientes et les patients affiliés à un modèle d’assurance alternatif ne sont pas autorisés à consulter un spécialiste directement ou à aller aux urgences pour des cas bénins, les dépenses s’en trouvent réduites. De plus, la crise du coronavirus a permis à de nombreuses personnes de découvrir et d’apprécier les téléconsultations médicales car elles ne voulaient pas s’exposer à la maladie en se rendant dans des cabinets médicaux ou des hôpitaux.

Comparer les primes

Comment faire des économies avec un MAA ?

Les modèles d’assurance alternatifs permettent donc de dépenser moins sans toutefois devoir faire des concessions sur la qualité des prestations médicales. Au contraire, puisque, au-delà des simples missions de gatekeeping, la coordination de soins complexes basée sur des données évite aux patients d’avoir à multiplier les consultations, de rechercher à l’aveugle un médecin ou un hôpital adapté et, bien souvent, de subir des opérations superflues, voire dommageables. À titre d’illustration, voici deux exemples :

  • En étant affilié au MAA Multimed de la CSS, un assuré a le choix entre différents interlocuteurs auxquels s’adresser en premier lieu en cas de maladie. Parmi les options disponibles, les médecins de famille en réseau/cabinets de groupe ou la télémédecine. Cette offre est complétée par le conseiller numérique myGuide. Accessible en ligne, ce questionnaire dynamique s’adapte en fonction des réponses fournies et émet une recommandation quant à la nécessité de consulter un médecin ou non. Lorsqu’un client se voit remettre une ordonnance permanente pour ses médicaments, l’achat est effectué à une pharmacie par correspondance.

  • À compter du 1er janvier 2021, Assura proposera le MAA Qualimed, lequel fonctionnera à 90 % selon les mêmes principes que les modèles classiques du médecin de famille ou de télémédecine. Si le médecin de famille ou le centre de télémédecine estime qu’un traitement par un ou une spécialiste en cardiologie, orthopédie, urologie ou gastroentérologie est nécessaire, le ou la patiente s’adresse alors à l’entreprise Better Doc sise à Bâle. En tenant compte du rapport médical établi par le médecin de famille et de données relatives à la qualité (p. ex. formation, satisfaction des patients, spécialisation dans son domaine), Better Doc lui propose trois médecins spécialisés les mieux adaptés à sa situation, parmi lesquels il peut alors sélectionner un praticien. Le corps médical suisse monte au créneau contre l’entreprise Better Doc. L’avenir est pourtant à l’utilisation des données dans le but d’émettre des recommandations sur la nécessité d’une consultation ou d’un traitement ; en effet, les recommandations de ce type sont plus pertinentes que celles du médecin de famille qui, pour une opération, conseille le chirurgien avec qui il a fait ses études.
  • Auteur

    Felix Schneuwly

    Expert Assurance maladie et Santé

    media@comparis.ch

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