Nouveaux modèles alternatifs

En dépit du rejet en bloc essuyé par le projet Managed Care lors de la votation populaire du 17 juin 2012, les assurés sont toujours plus nombreux à opter de leur propre initiative pour un modèle d’assurance alternatif (MAA) dans le régime de l’assurance de base. Ils économisent ainsi entre 10 et 25 % sur leurs primes et ce, sans devoir faire de concessions sur la qualité de la prise en charge médicale. Aujourd’hui, plus de 70 % des assurés sont affiliés à un MAA. Et les assureurs créent chaque année de nouveaux modèles d’assurance alternatifs, conjointement avec des médecins et d’autres prestataires de santé.

En quoi la liberté de choix est-elle limitée avec un MAA ?

Tous les modèles d’assurance alternatifs ont un point commun : en contrepartie d’un rabais sur leur prime, les assurés limitent la liberté qui leur est donnée de choisir un prestataire médical (médecins, hôpitaux, pharmacies, etc.) Pour que l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) approuve cette remise, l’assurance est tenue de justifier les économies réalisées avec un MAA.

Pour la quasi-totalité des MAA, le début d’une consultation ou de soins marque le point de départ de la restriction en matière de liberté de choix. C’est ce que recouvre le terme « gatekeeping » : le modèle Telmed nécessite en premier lieu de se renseigner par téléphone ; le modèle du médecin de famille, d’aller chez son médecin de famille et le modèle HMO, de se rendre dans un centre médical. Quant au modèle des pharmacies, il exige de se procurer les médicaments prescrits dans une pharmacie ou une chaine de pharmacies donnée. Comme les patientes et les patients affiliés à un modèle d’assurance alternatif ne sont pas autorisés à consulter un spécialiste directement ou à aller aux urgences pour des cas bénins, les dépenses s’en trouvent réduites. De plus, la crise du coronavirus a permis à de nombreuses personnes de découvrir et d’apprécier les téléconsultations médicales car elles ne voulaient pas s’exposer à la maladie en se rendant dans des cabinets médicaux ou des hôpitaux.

Comment faire des économies avec un MAA ?

Les modèles d’assurance alternatifs permettent donc de dépenser moins sans toutefois devoir faire des concessions sur la qualité des prestations médicales. Au contraire, puisque, au-delà des simples missions de gatekeeping, la coordination de soins complexes basée sur des données évite aux patients d’avoir à multiplier les consultations, de rechercher à l’aveugle un médecin ou un hôpital adapté et, bien souvent, de subir des opérations superflues, voire dommageables. À titre d’illustration, voici deux exemples :