Lorsque les assurés ont des frais de médecin, d'hôpital ou de médicaments, ils sont obligés de participer à leurs dépenses de santé, c'est-à-dire en payer une partie eux-mêmes. Le montant de la participation des assurés est défini d’avance ; il se compose de la
franchise et de la
quote-part (10 % des dépenses une fois la franchise dépassée).
La franchise est calculée par année civile et s’élève à 300 francs minimum pour un adulte.
Par exception, les soins médicaux impliqués par une
grossesse (dans la mesure où il n’y a pas de complications), ou un
accident (y compris non professionnel) rentrant chans le cadre de la LAA (loi sur l'assurance accident), ne tombent pas sous le coup de la franchise.
Exemple
Un assuré a une franchise de 300 CHF et des frais de médecin et de médicaments de 2 400 CHF dans l'année :
Factures de médecin
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| a) Dr Dupont |
CHF |
1 300 |
| b) Dr Dupuis |
CHF |
700 |
c) Médicaments
Générique
Médicament original |
CHF
CHF |
200
200 |
|
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| Total |
CHF |
2 400 |
|
| | |
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Décompte de caisse maladie
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| Vos frais médicaux : |
CHF |
2 400 |
| - |
Franchise |
CHF |
300 |
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Sous-total pour la quote-part |
CHF |
2 100 |
-
-
- |
10 % des factures de médecin*
10 % du générique
20 % du médicament original |
CHF
CHF
CHF |
170
20
40 |
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| La caisse prend en charge |
CHF |
1 870 |
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* Hypothèse : les factures de médecin épuisent la frachise de 300 francs. La quote-part de 20 % pour le médicament orignal se trouve alors entièrement à la charge de l'assuré.
