Lorsque les assurés ont des frais médicaux (médecin, hôpital, médicaments), ils doivent eux-mêmes prendre en charge les premières dépenses. Cette première participation aux frais s'appelle la franchise. C'est seulement lorsque leurs frais médicaux dépassent la franchise convenue que la caisse maladie commence à s'associer aux frais (déduction faite de la quote-part de l'assuré).
La franchise n'est à payer qu'une fois par année civile.
Les soins médicaux impliqués par une grossesse ne tombent pas sous le coup de la franchise (sauf en cas de complications). C'est aussi le cas des soins nécessaires suite aux accidents (accidents non professionnels compris), si l'employé est assuré contre les accidents par l'employeur (assuré LAA).
Franchise de base
La franchise de droit commun est de 300 CHF minimum pour les adultes et de 0 CHF pour les enfants.
Franchise à option
L'assuré peut volontairement augmenter sa franchise annuelle et ainsi profiter des rabais mentionnés ci-dessous.
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| Tranche d'âge | Franchise à option | Rabais maximal |
|---|
| Enfants (moins de 18 ans) |
100 |
70 CHF par an |
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200 |
140 CHF par an |
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300 |
210 CHF par an |
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400 |
280 CHF par an |
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500 |
350 CHF par an |
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600 |
420 CHF par an |
| Adultes |
500 |
140 CHF par an |
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1 000 |
490 CHF par an |
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1 500 |
840 CHF par an |
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2 000 |
1 190 CHF par an |
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2 500 |
1 540 CHF par an |
Dans tous les cas, la prime diminuée du rabais ne pourra être inférieure à 50 % de la prime de base ( franchise 300 / 0, avec accident). Cette règle s'applique aussi aux modèles d'assurance alternatifs.
Exemple :
| Franchise | Prime | Rabais annuel effectif |
|---|
| Franchise de base 300 |
200.00 |
0 CHF |
| Franchise à option 500 |
186.70 |
160 CHF |
| 1 000 |
153.30 |
560 CHF |
| 1 500 |
120.00 |
960 CHF |
| 2 000 |
100.00 |
1 200 CHF (règle des 50%) |
| 2 500 |
100.00 |
1 200 CHF (règle des 50%) |
C'est aux caisses de décider si elles souhaitent proposer toutes les franchises ou pas. Il est donc possible que certaines caisses ne proposent pas toutes les nouvelles franchises.
Exemple :
La caisse A propose toutes les franchises possibles (300, 500, 1 000, 1 500, 2 000, 2 500).
En revanche, la caisse B ne propose que la franchise de base (300) et deux franchises à option (1 000, 2 500).
Modifier sa franchise
Baisser sa franchise : changer pour une franchise plus basse n'est possible qu'en début d'année civile. La franchise désirée doit être signifiée à la caisse maladie par écrit au plus tard pour le 30 novembre ou pour le dernier jour ouvrable du mois de novembre (date de réception de la lettre par l'assureur).
Augmenter sa franchise : choisir une franchise plus élevée est possible en début d'année civile. La franchise désirée doit être signifiée à la caisse maladie par écrit au plus tard pour le 31 décembre (attention aux jours fériés). |
