Les modèles d'assurance alternatifs sont des variantes, des alternatives, de l'assurance de base standard.
Il y en existe plusieurs sortes :
Modèles HMO
HMO = Health Maintenance Organization (organisation pour le maintien de la santé)
Le terme HMO désigne un modèle d'assurance. L'assuré s'engage à toujours commencer par consulter le même médecin du centre HMO lorsqu'il est malade, excepté en cas d'urgence. Ce médecin attitré est appelé gatekeeper en anglais, soit "gardien" en français. Les cas d'urgences, par exception, ne sont pas soumis à cette obligation, ainsi que les examens gynécologiques de prévention et les consultations ophtalmologiques.
Le médecin HMO perçoit mensuellement une somme forfaitaire pour soigner les assurés inscrits chez lui. Ce forfait couvre tous les soins reçus par cet assuré HMO, qu'ils lui soient dispensés par ce médecin, par des spécialistes ou encore lors d'une hospitalisation.
Le principe du "gatekeeper" consiste à faire coordonner le traitement des patients par un médecin HMO. En plus, le remboursement sur une base forfaitaire permet au médecin HMO de ne prescrire que les traitements nécessaires car rien n'incite à augmenter le nombre de prestations médicales. C'est pourquoi les primes des assurés HMO sont jusqu'à 25 % plus basses que celles de l'assurance de base standard tout en offrant les mêmes prestations.
Urgences et assurés HMO
En cas d'urgence, l'assuré HMO s'adressera toujours d'abord à son médecin HMO. Si celui-ci n'est pas joignable ou si l'assuré ne se trouve ni à son domicile ni sur son lieu de travail, il s'adressera alors immédiatement au médecin le plus proche. Une fois dispensés les soins d'urgence, l'assuré contactera son médecin HMO et décidera avec lui de la suite de son traitement.
Liste des centres de santé HMO
Modèles du médecin de famille
En optant pour ce modèle, l'assuré renonce au libre choix du médecin. Il s'engage (comme pour le modèle HMO) à toujours d'abord consulter son médecin de famille (gatekeeper) lorsqu'il est malade, excepté en cas d'urgence.
Les caisses maladie décident quels médecins peuvent être choisis comme "médecin de famille" par leurs assurés. Ceux-ci peuvent être ou non affiliés à un réseau de médecin de famille. Par ailleurs, certaines caisses maladie établissent des listes explicites de médecins tandis que d'autres autorisent leurs assurés à choisir leur médecin de famille parmi tous les internistes, généralistes et pédiatres ayant leur cabinet dans un secteur d'affiliation propre à la caisse.
Le médecin de famille choisi est responsable du suivi médical des assurés ayant opté pour lui. S'il le juge nécessaire, il enverra les assurés chez un spécialiste.
Les caisses attendent du médecin de famille qu’il ne dirige ses patients vers un spécialiste qu'à bon escient, et c’est pourquoi elles tablent sur des économies par rapport à l'assurance de base standard. Les primes du modèle du médecin de famille sont donc jusqu’à 20 % plus basses que celles de l'assurance de base standard.
Modèles Telmed
A chaque nouveau problème de santé, les assurés doivent appeler un centre de conseil médical avant d'aller chez le médecin. Là, des professionnels de la santé leur donnent des renseignements et des recommandations sur la conduite à tenir ou dirigent les patients vers un médecin, un hôpital ou un thérapeute.
Ces conseils téléphoniques, préalables à une visite chez le médecin, permettent de réaliser des économies. Dans le modèle Telmed, les assurés bénéficient donc d'un rabais par rapport à l'assurance de base standard (jusqu'à 15 %).
| Caisse maladie |
Nom du modèle |
Partenaire |
Numéro |
Possibilité d'exclusion* |
Remarques |
| Atupri |
TelFirst |
Medgate |
0844 844 777 |
Oui |
|
| Avanex |
Premed 24 |
Medgate |
0800 773 633 |
Oui |
|
| Carena |
Carena 24 |
Medi24 |
0800 227 362 |
Oui |
|
Compact |
Compact One |
Medgate |
0844 111 365 |
Oui |
|
| KPT/CPT |
Win.win |
Medgate |
0844 946 946 |
Oui |
Système de bonus récompensant la "fidélité" |
| Groupe Mutuel |
Sanatel |
Medi24 |
0800 726 283 |
Oui |
Toutes les caisses du Groupe Mutuel proposent ce produit |
| Helsana |
Premed 24 |
Medgate |
0800 773 633 |
Oui |
Aussi chez les caisses filiales, Aerosana, Avanex, Progrès et Sansan |
| Innova |
Telcare |
Medgate |
0844 000 911 |
Oui |
Prise à charge à 50 % seulement si l'assuré ne téléphone pas au préalable |
| Innova |
Telgate |
Medgate |
0844 911 222 |
Oui |
Prise à charge à 50 % seulement si l'assuré ne téléphone pas au préalable |
Innova Wallis
(ancienne KK Saastal) |
Telcare |
Medgate |
0844 000 911 |
Oui |
Prise à charge à 50 % seulement si l'assuré ne téléphone pas au préalable |
Innova Wallis
(ancienne KK Saastal) |
Telgate |
Medgate |
0844 911 222 |
Oui |
Prise à charge à 50 % seulement si l'assuré ne téléphone pas au préalable |
| Intras |
FirstCall |
Medgate |
058 277 77 77 |
Oui |
Prise à charge à 50 % seulement si l'assuré ne téléphone pas au préalable
et limitée à cinq fois le rabais annuel |
| KK Visperterminen |
Telmed |
Medgate |
0844 844 911 |
Oui |
|
| Maxi.ch |
maxi.ch |
Medgate |
0800 800 803 |
Oui |
|
| Moove Sympany |
Casamed24 |
Medgate |
0844 057 057 |
Oui |
|
| ÖKK |
Casamed24 |
Medgate |
0848 227 224 |
Oui |
Aucune prise à charge si l'assuré ne téléphone pas au préalable |
| Progrès |
Premed 24 |
Medgate |
0800 773 633 |
Oui |
|
| Sana 24 |
Med Call |
Medi24 |
|
Oui |
|
| Sanitas |
Callmed |
Medgate |
0844 124 365 |
Oui |
|
| Sansan |
Premed 24 |
Medgate |
0800 773 633 |
Oui |
|
| Swica |
Telmed |
Equipe de conseillers et de médecins |
044 404 86 86 |
Oui |
Le conseil au téléphone sante24 prend des rendez-vous aux Centres de santé SWICA ou directement chez des médecins libres praticiens. Si l'assuré n'appelle pas au préalable le conseil au téléphone, il peut être basculé dans le modèle standard. |
| Sodalis |
Telmed |
Medgate |
0844 844 911 |
Oui |
|
| Sumiswalder KK |
sumis24Telmed |
Medi24 |
0800 786 4724 |
Oui |
|
| Vivacare |
Med Call |
Medi24 |
|
Oui |
|
| Vivao Sympany |
Casamed24 |
Medgate |
0844 852 852 |
Oui |
Aucune prise à charge si l'assuré ne téléphone pas au préalable |
| Wincare |
Callmed |
Medgate |
0844 124 365 |
Oui |
|
* Les conditions générales d'assurance (CGA) prévoient différentes mesures si un assuré va voir son médecin sans l'accord préalable du centre de conseil médical. Elles vont de l'obligation faite à l'assuré de prendre en charge les frais à la rétrogradation à l'assurance de base standard (exclusion du modèle Telmed). Dans les cas suivants, l'assuré n'est pas tenu de se mettre en relation avec le centre de conseil médical
avant d'aller chez le médecin :
- cas d'urgence
- examen gynécologique préventif annuel
- visites de contrôle chez l'ophtalmologiste (parfois seulement pour les enfants)
- autres cas (diffèrent selon les caisses)
Autres modèles
Cette catégorie recense tous les modèles d'assurance spécifiques impliquant certaines restrictions et impossibles à classer dans une autre catégorie de modèle d'assurance :
- ne se faire soigner que dans les hôpitaux se trouvant sur la liste des hôpitaux de sa caisse maladie ou
- n'acheter ses médicaments que dans une pharmacie ou un groupe de pharmacies précisément défini par sa caisse maladie.
Remarques sur les autres modèles alternatifs
- Si les assurés se font hospitaliser directement pour un séjour stationnaire ou en ambulatoire, donc sans passer au préalable par leur médecin de famille ou HMO et qu'il ne s'agit pas d'une urgence, certaines caisses maladie ne remboursent pas les frais d'hospitalisation.
- Si les assurés choisissent un médicament original, qui ne se trouve donc pas sur la liste des génériques, il ne leur sera pas toujours complètement remboursé.
Les règlements ne sont pas tous les mêmes, mais ils se trouvent dans les CGA (conditions générales d’assurance.
