Remarque préliminaire : participation aux coûts des assurés A hauteur du montant correspondant à la franchise, les assurés paient eux-mêmes leurs dépenses de santé. Ensuite, ils paient une quote-part de 10 % sur leurs dépenses excédant la franchise. Dès que le montant cumulé versé au titre de la quote-part excède 700 CHF par an pour les adultes et 350 CHF par an pour les enfants, les assurés n'ont plus à participer à leurs dépenses de santé.
A noter : les dépenses relatives à une grossesse ne donnent pas lieu au paiement de la franchise et de la quote-part (sauf en cas de complications). Exemple de participation aux coûts Les garanties contenues dans le catalogue de l'assurance de base sont fixées par le législateur et donc identiques chez toutes les caisses maladie. Table analytique des garanties Table alphabétique des garanties Textes légaux de référence : loi fédérale sur l'assurance maladie (LAMal), l'ordonnance sur l'assurance maladie (OAMal) et l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS). 1. Garanties générales 1.1 Hospitalisation en division commune dans un hôpital reconnu du canton du domicile Exception : si l'assuré a besoin de soins ne pouvant être dispensés, pour raisons médicales, dans le canton du domicile (opérations complexes comme des transplantations d'organes etc...) ou de soins en urgence alors qu'il se trouve en dehors de son canton, le coût des soins est couvert même en dehors du canton de domicile.
Les personnes vivant seules participent à hauteur de 10 CHF par jour aux frais d'hospitalisation. Conseil : il faut avoir une assurance complémentaire pour pouvoir choisir une chambre individuelle ou à deux lits (pour plus d'intimité), son médecin ou avoir la couverture en division commune dans toute la Suisse.
1.2 Hospitalisation semi-stationnaire : par exemple en clinique ophtalmologique de jour, en clinique psychiatriques de jour. Après leur traitement, les patients restent quelques heures dans l'établissement mais n'y passent pas la nuit.
1.3 Examens, traitements et soins ambulatoires dispensés à domicile, à l'hôpital ou dans un établissement médico-social par des... - médecins,
- chiropracteurs (prescription médicale non indispensable) Pour un traitement ambulatoire, il est en principe possible de choisir son médecin ou son chiropracteur sauf pour les assurés ayant opté pour un modèle telmed, médecin de famille ou HMO. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail. Cela signifie que l'assuré ne pouvant se faire soigner près de son domicile ou de son lieu de travail, doit s'attendre à ce que tout ne lui soit pas remboursé. - professionnels agissant sur ordonnance médicale pour des traitements relevant de : - la physiothérapie (sur prescription médicale), si le traitement est pratiqué par un thérapeute agréé. Jusqu'à 9 séances dans les trois mois suivants la prescription médicale. Pour la prise en charge de séances supplémentaires, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail. Cela signifie que l'assuré ne pouvant se faire soigner près de son domicile ou de son lieu de travail, doit s'attendre à ce que tout ne lui soit pas remboursé. - l'ergothérapie (sur prescription médicale), si le traitement est pratiqué par un thérapeute agréé. Jusqu'à 9 séances dans les trois mois suivants la prescription médicale. Pour la prise en charge de séances supplémentaires, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail. Cela signifie que l'assuré ne pouvant se faire soigner près de son domicile ou de son lieu de travail, doit s'attendre à ce que tout ne lui soit pas remboursé.
- soins : à domicile, en ambulatoire ou dans un établissement médico-social.
- consultations diététiques (sur prescription médicale) : remboursement de 6 séances sur prescription médicale. L'ordonnance peut être renouvelée en cas de besoin. A partir de 12 séances, le médecin traitant doit en référer au médecin-conseil de l'assureur et lui soumettre une proposition sur le traitement à poursuivre. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail. Cela signifie que l'assuré ne pouvant se faire soigner près de son domicile ou de son lieu de travail, doit s'attendre à ce que tout ne lui soit pas remboursé.
- consultations pour les diabétiques (sur prescription médicale) : 10 séances remboursées sur prescription médicale. L'ordonnance peut être renouvelée en cas de besoin. 20 séances par an maximum sont prises en charge. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail. Cela signifie que l'assuré ne pouvant se faire soigner près de son domicile ou de son lieu de travail, doit s'attendre à ce que tout ne lui soit pas remboursé.
- orthophonie (sur prescription médicale) : jusqu'à 12 séances remboursées sur 3 mois. Une nouvelle ordonnance est nécessaire pour la prise en charge de séances supplémentaires. A partir de 60 séances d'une heure sur un an, le médecin traitant doit en référer au médecin-conseil de l'assureur et lui soumettre une proposition sur le traitement à poursuivre. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail. Cela signifie que l'assuré ne pouvant se faire soigner près de son domicile ou de son lieu de travail, doit s'attendre à ce que tout ne lui soit pas remboursé.
- psychothérapie médicale : au maximum, 10 séances seront remboursées pour le diagnostic et la thérapie. Pour poursuivre le traitement avec 30 autres séances, le médecin traitant doit, après 6 séances et au maximum 9, adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur sur la thérapie commencée. Si la psychothérapie n'est toujours pas achevée au bout de 40 séances, le médecin traitant doit soumettre au médecin-conseil une proposition dûment motivée pour poursuivre la thérapie. La psychothérapie pratiquée en vue de la découverte de soi, de la réalisation de soi-même ou de l'épanouissement de la personnalité n'est pas prise en charge. Le remboursement des frais par la caisse maladie dépend du tarif valable pour le domicile ou le lieu de travail. Cela signifie que l'assuré ne pouvant se faire soigner près de son domicile ou de son lieu de travail, doit s'attendre à ce que tout ne lui soit pas remboursé.
Conseil : pour les traitements effectués par un psychothérapeute non médecin, une assurance complémentaire ambulatoire est nécessaire, à moins que celui-ci n'effectue le traitement sous contrôle médical dans un cabinet médical (psychothérapie médicale déléguée).
1.4 A l'étranger : les soins ne sont remboursés que s'il s'agit d'une urgence. Pour les soins reçus à l'étranger, l'assurance de base rembourse au maximum le double du coût du même traitement en Suisse. Cela suffit en Europe, mais dans certains pays outre-atlantiques, en particulier aux USA, au Canada, en Australie et au Japon, il est absolument nécessaire d'avoir une assurance supplémentaire. En général, l'assurance de base ne couvre pas le transport (rapatriement) vers la Suisse et ne couvre que 50 % des frais de sauvetage et de transport à l'étranger vers l'hôpital le plus proche (max. 500 CHF par an). Conseil : au besoin, souscrire une assurance complémentaire appropriée ou une assurance voyage séparée.
1.5 Transports et actions de sauvetage : l'assurance de base obligatoire paie 50 % des frais de sauvetage nécessaires, au max. 5 000 CHF par an. 50 % également mais max. 500 CHF/an pour les frais de transport si la vie de l'assuré n'est pas en danger. Les transferts entre hôpitaux sont couverts par l'assurance de base.
1.6 Cures balnéaires : contribution aux frais des cures prescrites par un médecin à hauteur de 10 CHF par jour pendant max. 21 jours par an. Les frais de médecin, de médicaments et les thérapies agréées sont entièrement remboursés.
1.7 Soins : contribution aux frais de traitement dans un établissement médico-social. Selon les cantons, l'assurance de base englobe différentes prestations pour les soins à domicile (Spitex) ou en établissement médico-social. Le médecin peut en principe prescrire jusqu'à 60 heures de Spitex par trimestre ; pour cela il a besoin de l'autorisation de la caisse maladie. La quote-part est prélevée sur l'ensemble des prestations nécessaires dans l'établissement médico-social. Le séjour et la nourriture sont à la charge du patient.
1.8 Rééducation sur ordonnance médicale ou faite par un médecin
1.9 Médecine douce : depuis le 1er juillet 2005, aucun soin relevant des médecines douces, en dehors de l'acupuncture, n'est plus remboursé par l'assurance de base.
2. Analyses et médicaments Cf. liste des spécialités, des analyses et des médicaments. Les listes des analyses et médicaments se trouvent dans l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Art. 28, annexe 3 et Art. 29, annexe 4). Ces listes peuvent être commandées à l'adresse suivante : EDMZ, 3003 Berne.
3. Moyens et appareils diagnostiques et thérapeutiques Les moyens et appareils servant aux examens ou aux traitements couverts par l'assurance de base obligatoire figurent dans l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins maladie (Art. 20, annexe 2).Cette liste peut être commandée à l'adresse suivante : EDMZ, 3003 Berne, (PDF).
4. Infirmités congénitales Les infirmités congénitales non couvertes par l'assurance invalidité, sont couvertes par l'assurance de base. Une liste des infirmités congénitales figure dans l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
5. Garanties spécifiques en cas de grossesse - Examens de contrôle prescrits et menés par le médecin ou la sage-femme pendant et après la grossesse. L'assurance de base obligatoire prend alors en charge les coûts des 7 examens normaux (dont 2 échographies de routine, une entre la 10 et la 12ème semaine de grossesse ainsi qu'une entre la 20ème et la 23ème semaine ; en cas de grossesse à risque, prise en charge d'examens supplémentaires) et de l'examen post-natal (entre la 6ème et la 10ème semaine).
- Accouchement à la maison, en division commune d'un hôpital du canton du domicile ou dans un environnement semi-hospitalier, y compris l'aide et la préparation à la naissance par le médecin ou la sage-femme.
- Max. trois séances de conseils sur l'allaitement
Important : aucune franchise et aucune quote-part ne sont réclamées sur les soins liées à la grossesse (sauf en cas de complications). Conseil : pour pouvoir choisir le gynécologue qui l'accouchera à l'hôpital ou à domicile, la future mère doit avoir souscrit suffisamment à temps une assurance complémentaire privée ou semi-privée.
6. Interruption de grossesse non passible de sanction pénale En cas d'interruption de grossesse non passible de sanction pénale (Art. 120 CP), le traitement ressort de l'assurance de base obligatoire.
7. Traitement dentaire L'assurance de base obligatoire ne rembourse que les frais de traitement en cas de grave maladie et non évitable du système de la mastication et liées à une grave maladie générale (liste) et à ses suites. Elle couvre également un traitement post accidentel si aucune autre assurance n'est susceptible de le prendre en charge. Les frais de traitement des caries, d'extraction des dents de sagesse, de retraitement des amalgames et de correction de l'implantation dentaire ne sont pas remboursés. Conseil : la correction de l'implantation dentaire chez les enfants peut être couverte par une assurance complémentaire adaptée. Celle-ci doit cependant être souscrite suffisamment à temps !
8. Prévention médicale L'assurance de base obligatoire rembourse certains examens destinés à dépister de façon prématurée les maladies, ainsi que les mesures de prévoyance en faveur des assurés présentant un risque élevé. Les examens et les mesures de prévoyance doivent être faits ou prescrites par un médecin. Il s'agit de : - max. 8 examens de l'enfant d'âge préscolaire destinés à contrôler son bon développement et son état de santé
- dépistage de la phénylcétonurie, de la galactosémie, du déficit en biotinidase, du syndrome adrénogénital, de l'hypothyroïdie et prophylaxie à la vitamine K
- test VIH pour les nourrissons de mère séropositive
- test VIH pour les personnes exposées à un danger de contamination
- examens gynécologiques (les deux premiers examens à un an d'intervalle, puis tous les 3 ans)
- coloscopie en cas de cancer du côlon familial
- diverses vaccinations et immunisations contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, la rougeole, les oreillons et la rubéole pour les enfants et les adolescents jusqu'à seize ans
- rappel de la dyphtérie et du tétanos pour les adultes (tous les 10 ans)
- rappel contre le tétanos après une blessure
- vaccination contre l'haemophilus influenzae pour les enfants de moins de cinq ans
- vaccination contre la grippe pour les plus de 65 ans et pour les personnes souffrant d'une grave maladie
- vaccination contre l'hépatite B quel que soit l'âge. Pour les nourrissons de mère contaminée et les personnes exposées à un danger de contamination. La vaccination systématique concerne avant tout les 11 - 15 ans.
- examen de la peau en cas de risque élevé de mélanome familial
- mammographie en cas de cancer du sein familial
- mammographie de dépistage à partir de 50 ans (tous les deux ans ; annuellement pour les femmes, mères, filles et soeurs de malade de cancer du sein)
- prophylaxie du rachitisme chez les enfants pendant leur première année de vie
- échographie selon la méthode Graf pour la dysplasie de la hanche des nouveaux-nés entre 0 et 6 semaines
9. Verres de lunettes et lentilles de contact L'assurance de base obligatoire verse pour les lunettes et les lentilles de contact :
- 180 CHF par an pour les enfants et les adolescents jusqu'à 18 ans révolus
- 180 CHF tous les 5 ans à partir de 18 ans (la première fois sur ordonnance, par la suite les tests de vue réalisés par l'opticien sont acceptés)
Cette garantie est soumise à la franchise et à la quote-part. En cas de très gros défauts de vision ou de maladies bien précises, l'assurance de base obligatoire peut également verser des montants plus importants.
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